住院病案首頁質量影響因素與對策分析

佟皓，王艷霞，韓津津，張志力，周潞榮（通信作者）

（1.長治市人民醫院，山西 長治 046000；2.長治醫學院，山西 長治 046000）

0 引言

病案指的是記錄患者疾病表現、診療情況及最終轉歸的檔案，也是可靠、科學的永久性記錄[1-2]。一份完整的病案包括大量與患者健康方面有關的信息，是臨床醫務人員在診療過程中寶貴的臨床醫療經驗，在患者再次進行復診時，病案對后續診斷、治療工作的開展也可以起到重要的參考作用，由此可見，病案質量與醫院信息統計的真實性、準確性息息相關[3-5]。且在遇到醫療糾紛等風險事件時，病案資料也可以作為有效的法律證據，可最大程度減少醫院經濟損失。但是一些醫院的住院病案首頁數據往往會存在一些問題，比如患者個人信息缺陷、手術、操作缺陷等，這會對醫療統計報表質量造成嚴重影響，致使質量分析評估造成偏差，從而阻礙醫院日后發展。為有效解決住院病案首頁質量問題，提高醫院整體服務水平，醫院應全面分析影響住院病案首頁質量的主要因素，并采取相應對策，以為醫院日后發展奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2019年1月份至12月份，從我院隨機抽取400份病案首頁作為本次研究對象，并按照奇數偶數分組法分為兩組（對照組，奇數，200份；干預組，偶數，200份）。所有病案首頁均來源于臨床科室。

1.2 方法。對照組采取常規管理模式，在此基礎上，由專人對影響住院病案首頁質量的主要因素展開分析，擬定相應對策，應用于干預組管理工作中。

1.3 觀察指標。參考《住院病案首頁數據質量管理與控制指標》（2016年版）設置三個觀察指標如下：病案首頁資料完整率×100%；疾病編碼準確率×100%；手術/操作編碼準確率×100%；抽調醫院質控專家對病案首頁必填項目和疾病、手術/操作編碼進行檢查，對比兩組病案首頁資料完整率、疾病編碼準確率及手術/操作編碼準確率。

1.4 統計學分析。將數據納入SPSS 22.0軟件中分析，數據采用χ2檢驗，P<0.05為差異顯著，具有統計學意義。

2 結果

干預組病案首頁資料完整率、疾病編碼準確率更高，且手術/操作準確率明顯高于對照組（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組病案首頁資料完整率、疾病編碼準確率及手術/操作準確率對比

3 討論

3.1 影響住院病案首頁質量的主要因素

3.1.1 患者信息、疾病診斷信息缺陷：一些危重癥患者由于病情危重，入院后需立刻進行搶救，部分患者可能沒有家屬陪護，或未攜帶相關證件，在對這類患者，往往是在住院過程中對其進行信息采集。醫院病案首頁共分為五部分，分別為患者基本信息、診療信息、住院過程、費用與我省自加項目，一旦漏填其中一項，便會導致病案首頁信息不完整。但是一些醫務人員可能缺乏工作經驗，不懂得填寫完整信息的重要性，導致病案首頁信息填寫不全[6]。還有一部分醫務人員，是在患者即將出院時著手填寫病案首頁信息，但患者出院時間、出院診斷等項目尚未完成，造成這類信息暫時空缺，在患者出院后，沒有及時填補，導致信息不全。“診斷”是指臨床醫生對患者機體情況、病歷資料進行綜合分析，最后所得出結論性意見，完整疾病的診斷流程應包括四部分，即發病原因、解剖部位、病理改變與臨床癥狀，但是一些臨床醫務人員在填寫病案首頁信息時，很容易漏填發病原因，或者將病理類型遺漏，導致主病、主癥混淆。再或者使用英文縮寫，比如慢性阻塞性肺疾病COPD、蛛網膜下腔出血SHA，P-J等，還有一部分醫務人員沒有采取規范的醫學術語，比如將肺不張診斷為肺部膨脹程度不足，這會明顯降低疾病分類統計準確程度。除此之外，疾病診斷與治療不符合也是影響病案首頁質量的主要因素，比如某例患者因腦梗死入院，目的為接受康復治療，但發病后出現了失語、運動障礙等癥狀，但醫生仍舊將腦梗死作為患者的主要診斷。

3.1.2 手術/操作選擇錯誤、漏填，存在質控缺陷：在日常管理工作中，經常會出現手術信息內外不一致現象，比如說患者出院診斷為“急性闌尾炎，住院7d”，但是該患者病案首頁手術操作信息卻是“采取剖腹探查術”，或者缺乏手術入路信息，這也會對病案首頁質量造成影響。在此基礎上，大多數醫生只是按照時間順序來填寫手術、操作信息，并選擇本科室相應的手術操作來作為主要手術操作，雖說這樣能保障本科室患者病案首頁信息完整性，卻很容易漏填在其他科室所進行的手術，從而影響病案首頁質量。同時，部分醫院領導并未重視病案管理工作，對病案管理工作認知存在偏差，整體管理流程過于老舊，且沒有全面落實科室三級醫務人員責任制，導致管理工作質量受到不同程度的影響。就目前來看，現行的疾病編碼為ICD-10編碼，手術操作編碼則為ICD-9-CM-3，但是一些病案管理人員對病案首頁進行分類時，依據的是病案首頁信息編碼，而不是患者入院記錄、手術操作、檢查化驗等信息，這可能難以達到準確的分類，或病案首頁診斷信息或手術信息填寫不規范、不準確，那必然會導致編碼錯誤。除此之外，病案科個別管理人員缺乏工作責任心，綜合素養較差，沒有全面、認真檢查病案首頁信息，甚至僅僅形式主義簽個字，不能及時發現有問題的病案首頁，從而降低病案首頁質量。

3.2 解決住院病案首頁質量問題的主要對策

3.2.1 重視病案信息管理、組織病案管理人員、臨床醫務人員進行學習：醫院領導務必要重視、支持病案信息管理工作，結合醫院實際情況投入足夠的財力、人力、物力，與多部門互相協作，明確以往病案管理工作中存在的問題，擬定科學、合理的病案管理流程。同時，要定期組織病案管理人員、臨床醫務人員進行學習，使其充分了解做好病案管理工作、認真填寫病案首頁信息的重要性，提高其認知水平[7]。并找出各科室存在的問題進行分析，針對性進行培訓，統一規范病案首頁填寫要求。此外，要進一步優化病案相關管理制度，建立指標體系、評估體系以及獎懲制度，不定期檢查病案首頁填寫情況，一旦發現問題，要及時向科室進行反饋，精確責任到個人，并嚴厲處罰。對于新入職的醫務人員，應對其進行帶教，加強入職培訓，指導其正確、規范地填寫病案首頁信息。患者入院后，醫務人員要全面詢問患者資料，按照病案首頁要求填寫，對于危重癥患者，應優先進行搶救，在搶救后24h內完善其個人信息，對于患者出院時間、出院診斷等項目，不能提前填寫，需在患者出院后再填寫。

3.2.2 全面落實三級質控管理制度、引入人工智能系統：病案科除了常規病案管理工作外，還涉及多種專業，如組織管理學、計算機技術、流行病學等，但是就目前來看，很多病案管理人員缺乏醫學知識與臨床經驗，所以應積極鼓勵病案管理人員學習臨床醫學知識，且多與臨床醫務人員進行交流。在工作期間遇到臨床知識把握不準時，要立刻與臨床醫務人員進行溝通，以提高其臨床知識水平與編碼能力，防止因缺乏臨床知識而導致編碼錯誤。在此基礎上，醫院務必要全面落實三級質控管理制度，各臨床科室為一級、病案科為二級、病案管理委員會為三級，病案科管理人員每月要對死亡、疑難、手術等重點病案及疾病診斷、手術與操作編碼進行檢查，并定期舉辦交流會，遇到問題及時記錄，共同擬定應對策略。為提高醫務人員工作效率，減輕工作負擔，可在醫務人員工作站建立電子系統與人工智能系統，將ICD-10字典庫錄入電子系統內，可協助醫務人員掌握常見疾病的ICD碼，最大程度減少其錄入漢字診斷詞條的時間，提高工作效率，防止因ICD碼輸入不正確而對疾病分類統計準確性造成影響。人工智能系統則可在多種診斷的情況下，自動識別該患者的主要診斷，并進一步細化各類醫學名詞之間的關聯性，整合同一診斷的不同表達方式，這對減輕醫務人員工作負擔具有重要意義。在日常工作中，管理人員如果發現病案首頁缺乏手術入路信息，應及時通知醫務人員，并仔細閱讀手術記錄，以明確此類手術的入路與術式，告知其進行修正，修正完畢后，再次檢查，最后進行編碼。此外，醫院可以結合實際情況，采取科學、合理的管理手段（如品管圈管理法、PDCA管理法、5s管理法等），并進一步落實質控制度，擴大病案編碼員隊伍建設，加強臨床醫務人員培訓力度。

由上述研究結果得知，病案管理工作在醫院中占有重要地位，其管理質量可以直接影響到醫院信息統計的真實性與準確性。但住院病案首頁質量容易受到多種因素影響，為此，醫院應對影響住院病案首頁質量的因素進行全面分析，及時采取應對策略，以提高住院病案首頁質量，為醫院日后發展奠定基礎。