腹型過敏性紫癜兒童腸內營養治療方案的選擇

商麗紅 周夢瑤 熊勵晶 謝曉麗 許紅梅

（1. 重慶醫科大學附屬兒童醫院感染消化科，重慶 400014；2. 電子科技大學醫學院附屬婦女兒童醫院成都市婦女兒童中心醫院兒童消化科，四川成都 610019）

兒童過敏性紫癜是免疫反應介導的全身小血管炎，也稱IgA血管炎，受損器官包括皮膚、胃腸道、關節及腎臟等[1-2]。若以消化道癥狀為主要表現則稱之為腹型過敏性紫癜，輕癥者以腹部持續性疼痛為主要表現，重癥者常出現陣發性劇烈腹痛和消化道出血，甚至危及生命。該病病因尚不完全明確，目前已知可能病因包括感染、過敏、遺傳、疫苗接種等[3-4]。腹型過敏性紫癜患兒急性期常常需要禁食、限制蛋白質攝入[5]。過敏性紫癜好發于學齡前期兒童，這個階段正是兒童快速成長發育的特殊階段。飲食限制不能保證其營養攝入，長期能量攝入不足可導致營養不良，患兒免疫力降低，致機體易感，往往會延長住院時間，增加家屬及兒童的心理和經濟負擔[6]。但是臨床研究發現不當的引入腸內營養往往導致疾病反復、病程遷延[7]。在疾病診治過程中，既需要保證患兒的營養攝入，又需要避免食物引入后癥狀的反復，因此如何進行合理的飲食管理就顯得尤為重要。為進一步探索腹型過敏性紫癜患兒腸內營養最佳方案，本研究回顧分析我院住院的腹型過敏性紫癜患兒的臨床資料，比較腹痛緩解后不同時間及不同腸內營養制劑引入后，患兒臨床癥狀反復發生率及家屬滿意度的差異。在此基礎上，進一步行前瞻性研究，選用乳蛋白深度水解配方作為腸內營養有效方案，分析比較在不同時間引入該配方后患兒的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

為明確不同時間、不同腸內營養引入對腹型過敏性紫癜患兒臨床癥狀緩解情況的影響，本研究回顧性選取2013年8月至2018年10月于成都市婦女兒童中心醫院消化科住院治療的腹型過敏性紫癜患兒為研究對象，共192例，其中男129例，女63例，平均入院年齡（6.3±2.3）歲。所有患兒均在腹痛緩解后開始腸內營養，根據開始腸內營養時間的不同分為＜24 h組（n=68）、24 h～組（n=64）、48～72 h組（n=60）。三組患兒在性別、入院年齡等基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。根據引入腸內營養種類不同分為氨基酸配方組（n=53）、乳蛋白深度水解配方組（n=67）和普通食物組（n=72，根據患兒既往健康時的飲食習慣進食），三組患兒在性別、入院年齡等基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

根據回顧性研究結果，為行進一步驗證，本研究另前瞻性選取2018年10月至2019年10月因腹型過敏性紫癜住院患兒，共166例，其中男110例，女56例，平均入院年齡（6.2±2.1）歲。所有患兒在腹痛緩解后開始使用乳蛋白深度水解配方奶（小佰太能，雀巢健康科學，瑞士）喂養。首先根據患兒入院年齡、性別進行分層，再根據配方奶引入時間不同分為＜24 h組（n=52）、24 h～組（n=59）、48～72 h組（n=55）。三組患兒在性別、入院年齡等基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

本研究已獲得本院醫學倫理委員會的批準[倫審：2017（11）號]及患兒家屬知情同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）實驗室檢查結合臨床表現確診過敏性紫癜[4]；（2）有消化道癥狀；（3）無免疫系統疾病；（4）無精神障礙疾病；（5）2月內未接受免疫抑制劑治療。排除標準：（1）其他原因導致的紫癜；（2）無消化道癥狀的過敏性紫癜；（3）未獲得家長知情同意；（4）具有靜脈營養、靜脈激素使用禁忌證；（5）對本研究中使用的奶粉不耐受；（6）生命體征不平穩或有危及生命的并發癥，如消化道大出血等。

1.3 研究方法

回顧性分析階段，收集腹型過敏性紫癜患兒的臨床資料，比較患兒腹痛緩解后不同時間、不同腸內營養引入后的臨床療效，并進行家長滿意度調查。

臨床療效評估主要是指患兒臨床癥狀緩解后有無反復，而癥狀反復包括皮疹復現和/或增多，首次或再次出現消化道出血（便血、大便常規提示紅細胞增多、大便隱血陽性），再次出現腹痛。家長滿意度評價采用科室自制問卷進行調查，涉及以下5個方面：（1）家長對患兒進食意愿的滿意度；（2）家長對患兒進食總量的滿意度；（3）家長對患兒哭鬧的忍受度；（4）家長對患兒癥狀反復的接受度；（5）家長對患兒飲食經費的承受度。每項從0～20分計分，0分表示家長極不滿意，20分表示家長非常滿意，家長根據實際情況自主打分，最后統計總分，總分越高表示家長滿意度越高。滿意度調查表可行性分析采用α信度系數表示，結果顯示，不同時間及不同腸內營養分組，滿意度調查表Cronbach'sα信度系數分別為0.78和0.81，具有可行性。

前瞻性研究階段，所有患兒腹痛緩解后開始乳蛋白深度水解配方喂養，觀察不同腸內營養引入時間患兒在腹痛、皮疹、便血等臨床癥狀反復及靜脈營養使用率、靜脈激素使用率、出院時體重降低發生率等方面的差異。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行統計學分析，呈正態分布計量資料采用均數±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t法。計數資料用構成比或發生率（%）表示，組間比較采用R×C的卡方檢驗或Fisher確切概率法，組間兩兩比較采用卡方分割法，調整檢驗水準P＜0.0167為差異有統計學意義。其他檢驗水準P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹痛緩解后不同時間開始腸內營養情況比較

研究結果顯示，腹痛緩解后＜24 h、24 h～、48～72 h開始腸內營養患兒的臨床癥狀反復發生率及家屬滿意度評分比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較結果顯示，腹痛緩解24 h以后開始腸內營養患兒的臨床癥狀反復發生率均低于腹痛緩解后＜24 h開始腸內營養患兒（P＜0.0167）；腹痛緩解后24～＜48 h開始腸內營養的患兒家屬滿意度最高（P＜0.05）。見表1。

表1 不同時間開始腸內營養患兒臨床療效及家屬滿意度比較

2.2 腹痛緩解后引入不同腸內營養制劑比較

研究結果顯示，引入不同腸內營養患兒的臨床癥狀反復發生率及家屬滿意度評分比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較結果顯示，與普通食物組相比，乳蛋白深度水解配方組及氨基酸配方組患兒臨床癥狀反復發生率均降低（P＜0.0167）；乳蛋白深度水解配方組家屬滿意度最高（P＜0.05）。見表2。

2.3 腹痛緩解后不同時間開始乳蛋白深度水解配方奶喂養的臨床療效評估

上述回顧性研究結果表明，患兒在腹痛緩解后24～＜48 h開始腸內營養及引入乳蛋白深度水解配方奶行腸內營養效果好且家長滿意度最高，故前瞻性研究中，進一步觀察腹痛緩解后不同時間引入乳蛋白深度水解配方奶行腸內營養的臨床療效。

研究結果顯示，腹痛緩解后＜24 h、24 h～、48～72 h開始使用乳蛋白深度水解配方奶患兒的皮疹、腹痛反復發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較結果顯示，腹痛緩解24 h以后開始腸內營養患兒皮疹、腹痛反復發生率均低于腹痛緩解后＜24 h開始腸內營養的患兒（P＜0.0167）。腹痛緩解后 ＜24 h、24 h～、48～72 h開始使用乳蛋白深度水解配方奶患兒的靜脈激素使用率、靜脈營養使用率和出院時體重下降率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較結果顯示，腹痛緩解后48～72 h開始腸內營養，靜脈激素使用率明顯低于腹痛緩解后24 ～＜48 h開始腸內營養的患兒，靜脈營養使用率和出院時體重下降率均高于腹痛緩解后24～＜48 h開始腸內營養的患兒（P＜0.0167）。見表3。

表2 不同類型腸內營養患兒臨床療效及家屬滿意度比較

表3 不同時間引入乳蛋白深度水解配方奶喂養的臨床療效比較

3 討論

過敏性紫癜是一種以小血管炎為主要病變的血管炎綜合征，臨床表現為特征性皮炎，常伴關節痛、關節積液、腹痛、便血、蛋白尿、血尿。有研究結果表明過敏性紫癜患兒伴有胃腸道癥狀發生率高（65.25%），約半數以上患兒有反復陣發性腹痛，部分患兒有黑便或血便、腹瀉或便秘等消化道表現[1,8]。腹型過敏性紫癜患兒消化道癥狀突出，大多患兒有嚴重絞痛感，同時伴有嘔吐、便血、嘔血等情況，部分患兒腹痛與進食的食物明顯相關，故要素飲食在腹型過敏性紫癜治療上顯得尤為重要[9-10]。過敏性紫癜好發于學齡前期兒童[11-14]，該階段兒童處于生長發育關鍵時期，若長時間飲食限制，患兒能量蛋白質供應不足可出現厭食、體重下降甚至營養不良，而長期靜脈營養使用會增加置管感染、膽汁淤積、營養代謝紊亂等不良反應[15-16]。多項研究結果顯示醫護人員對過敏性紫癜患兒進行飲食干預及心理疏導，可明顯提高患兒對飲食結構的接受度，防止疾病復發、減少疾病并發癥、縮短住院時間、減少家庭經濟負擔和緩解病人及家屬心理壓力[17-19]。因此，合理有效的飲食治療在腹型過敏性紫癜患兒中顯得尤為重要。

多項研究表明，采取嚴格飲食控制的患兒臨床癥狀消失快，復發率低，住院時間短[20-21]，有研究表明過敏性紫癜的發生與食物不耐受有重要關系，過早的急性期內腸內營養或不當的飲食引入可能導致疾病反復、病程遷延[18]。但是目前的研究中，尚無確切可供參考的飲食干預方法。因此，為了探討不同時機、不同類型腸內營養制劑的引入對腹型過敏性紫癜患兒臨床療效的影響，我們首先回顧性分析腹型過敏性紫癜患兒的臨床資料。結果發現，在腹痛緩解后＜24 h內開始腸內營養，患兒疾病反復明顯增加，而24～＜48 h及48～72 h開始腸內營養，患兒疾病反復發生率降低且無明顯差異。但家屬治療滿意度評分分析結果顯示，24～＜48 h開始腸內營養家屬滿意度最高。因此，我們認為腹痛緩解后24～＜48 h開始腸內營養不但可減少疾病反復還可增加患兒治療依從性，從而促進疾病治愈。此外，研究結果顯示普通食物喂養患兒疾病反復發生率最高，而乳蛋白深度水解配方組與氨基酸配方組比較，患兒疾病反復并無明顯差異。但家屬治療滿意度評分分析結果顯示，乳蛋白深度水解配方組家屬滿意度最高。因此，我們推薦乳蛋白深度水解配方奶作為腹型過敏性紫癜患兒腸內營養首選。

乳蛋白深度水解配方是將奶粉里的蛋白質進行部分或完全水解成小的短肽/氨基酸，分子量低，致敏性低，同時可提供蛋白質和能量[22-23]。為了進一步探索乳蛋白深度水解配方對腹型過敏性紫癜患兒臨床療效和營養狀況的影響，我們進行了前瞻性研究。結果顯示，雖然乳蛋白深度水解配方奶致敏性低，但是過早引入仍然會增加疾病反復風險。本研究結果顯示過早引入乳蛋白深度水解配方奶會導致腹痛、皮疹反復，但不會增加便血風險，分析原因可能與腸道免疫所致腸黏膜損傷，短期腸黏膜并未完全修復有關。臨床上，為了保證長時間限制飲食患兒能量及蛋白質供應，多采用靜脈高營養對癥支持治療，本研究結果顯示腹痛緩解即開始腸內營養并不會減少腸外營養及靜脈激素的使用，分析原因可能與過早開始腸內營養導致臨床癥狀反復有關。此外，研究結果還顯示，過長時間限制飲食雖然會降低疾病反復，但是卻明顯增加了患兒體重下降發生、腸外營養及靜脈激素使用的風險。

本研究通過回顧性分析發現腹型過敏性紫癜患兒腹痛緩解24～＜48 h開始腸內營養及引入乳蛋白深度水解配方奶喂養，患兒受益多且家屬滿意度最好。前瞻性研究結果顯示，腹痛緩解后24～＜48 h開始使用乳蛋白深度水解配方奶喂養患兒臨床療效最好，有臨床推廣價值。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。