河南省早產兒出生狀況及早產原因的多中心研究

劉亞璇 徐發林 段穩麗 董慧芳 王銀娟 張一 張茹

（鄭州大學第三附屬醫院新生兒科，河南鄭州 450052）

早產兒及其并發癥是導致新生兒和5歲以下兒童死亡的主要原因[1]，是目前全球面臨的公共衛生問題。2019年世界衛生組織發表最新系統評估，全球早產兒發生率平均為10.6%，我國約為6.9%[2]。近年來，隨著圍生醫學的進步及新生兒救治水平的提高，早產兒生存率逐漸提高，而相當一部分存活的早產兒遺留有認知、運動、語言障礙等神經系統后遺癥[3]，給家庭、社會帶來沉重負擔。河南省是全國人口大省，出生人口質量直接關系到經濟民生。為全面了解該省早產兒出生狀況及早產原因，本研究對2019年河南省17地市共53家醫院產科分娩的活產早產兒的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用隨機分層整群抽樣方法，抽取河南省17地市共53家醫院，其中二級醫院37家，三級醫院16家；綜合性醫院32家，婦幼保健院21家。以2019年1月1日至2019年12月31日在上述醫院出生的早產兒為研究對象（不包括死胎、死產及外院轉入的早產兒）。

1.2 調查方法

制定統一的《河南省早產兒流行病學調查表》，調查內容主要包括早產兒基本情況、母親社會人口學資料及圍生期情況、早產原因等。調查表由各醫院指定專人負責填寫，調查前對參與調查的相關人員進行指導培訓，統一方法及標準，確保問卷的真實有效。資料收集后及時發送至統一郵箱，由專人對調查表進行質量控制并及時反饋和更正，最終數據由同一人錄入計算機。

1.3 診斷標準

早產兒診斷標準參照第5版《實用新生兒學》[4]，即出生胎齡＜37周的新生兒。早產兒分類[4]：根據出生胎齡不同將早產兒分為超早產兒（胎齡＜28周）、極早產兒（28～＜32周）、 中期早產兒（32～＜34周）、晚期早產兒（34～＜37周）。根據分娩的動因及臨床類型將早產分為自發性早產、胎膜早破性早產和醫源性早產[5]。自發性早產是指無明確原因出現過早、過頻宮縮引起的早產；胎膜早破性早產是妊娠未滿37周出現胎膜早破繼而分娩；醫源性早產是指因妊娠并發癥或合并癥或出現胎兒窘迫、胎兒生長受限等胎兒原因需要提前終止妊娠。胎兒窘迫的診斷參照第9版《婦產科學》[5]。

1.4 產前糖皮質激素使用情況的相關定義

單療程使用是指于分娩前24 h至分娩前7 d內使用糖皮質激素，6 mg/次（地塞米松），肌肉注射，每12 h 1次，共4次；多療程使用是指第1個療程使用1周后未分娩，給予第2個療程糖皮質激素；不規則使用是指使用糖皮質激素＜24 h或＞7 d，或使用劑量、次數不足。

1.5 統計學分析

采用SPSS 20.0 軟件進行數據處理與分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示；計數資料用例數及百分率/百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 早產兒發生率

2019年1月1日至2019年12月31日53家醫院產科共分娩活產新生兒212 438例，其中早產兒12 406例，早產兒發生率為5.84%。37家二級醫院早產兒發生率為3.27%（4 534/138 672），16家三級醫院發生率為10.67%（7 872/73 766），不同級別醫院早產兒發生率差異有統計學意義（χ2=4 797.818，P＜0.001）。32家綜合性醫院早產兒發生率為6.45%（6 894/106 965），21家婦幼保健院發生率為5.23%（5 512/105 473），不同性質醫院早產兒發生率差異有統計學意義（χ2=143.541，P＜0.001）。

2.2 早產兒出生情況

12 406例早產兒中，男6 909例，女5 497例，男女之比為1.26 : 1；單胎9 383例（75.63%），雙胎及多胎3 023例（24.37%）。出生胎齡22+6～36+6周，平均胎齡（34.5±2.3）周，其中＜28周196例（1.58%），28～＜32周 1 422例（11.46%），32～＜34周 1 883例（15.18%），34～＜37周 8 905例（71.78%）；有出生體重記錄的早產兒12 313例，出生體重 500～5 250 g，其中 ＜1 000 g 240例（1.95%），1 000～＜1 500 g 1 051例（8.54%），1 500～＜2 500 g 6 099例（49.53%），2 500～＜4 000 g 4 875例（39.59%），≥4 000 g 48例（0.39%）。不同級別醫院早產兒胎齡和出生體重分布差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1～2。

2.3 早產兒母親社會人口學資料及圍生期情況

早產兒母親年齡在13～53歲之間，平均（30±5）歲，文化程度、職業分布、常住地、受孕方式、分娩方式、孕產次等情況見表3。

表1 不同級別醫院早產兒胎齡分布情況 [例（%）]

表2 不同級別醫院早產兒出生體重分布情況 [例（%）]

表3 12 406例早產兒母親的社會人口學資料及圍生期情況

續表3

2.4 早產兒產前糖皮質激素使用情況

產前糖皮質激素使用情況明確記錄的11 983例中，激素使用者6 293例（52.52%），其中單療程使用5 009例（41.80%），多療程使用229例（1.91%），不規則使用1 055例（8.80%）。胎齡＜34周早產兒產前糖皮質激素使用情況明確記錄的3 376例中，激素使用者2 319例（68.69%），其中單療程使用1 888例（55.92%），多療程使用86例（2.55%），不規則使用345例（10.22%）。二級醫院胎齡＜34周早產兒產前糖皮質激素使用率低于三級醫院（P＜0.001），見表4。

表4 不同級別醫院胎齡＜34周早產兒產前糖皮質激素使用情況 [例（%）]

2.5 早產原因構成分析

在早產原因明確的12 270例早產兒中，醫源性早產占首位（4 915例，40.06%），其次為自發性早產（3 701例，30.16%）和胎膜早破性早產（3 654例，29.78%）。二級醫院自發性早產占比明顯高于三級醫院（P＜0.001），而三級醫院醫源性早產占比明顯高于二級醫院（P＜0.001）。見表5。

醫源性早產常見原因依次為：妊娠期高血壓疾?。? 316例，47.12%）、胎兒宮內窘迫（1 123例，22.85%）、前置胎盤/胎盤早剝（888例，18.07%）、妊娠糖尿?。?02例，16.32%）、胎兒生長受限（163例，3.32%）。二級醫院和三級醫院醫源性早產原因排序一致。見表6。

表5 不同級別醫院早產原因構成 [例（%）]

表6 不同級別醫院醫源性早產原因比較 [例（%）]

3 討論

目前我國關于早產兒發生率尚缺乏大規模流行病學調查，由于研究地區不同、數據來源不同，早產兒發生率存在較大差異[6-7]。河南省位于我國中部，是全國人口大省，該省早產發生情況在一定程度上可反映我國整體水平。本研究結果顯示，2019年河南省早產兒發生率為5.84%，與北京市2011～2016 年早產率 5.49%[8]及深圳市 2003～2012年早產率5.7%[9]相近，但低于國內外大多數報道水平[2,6-7]，考慮可能與多數研究納入醫院為大型三級醫院有關。本研究中，不同級別醫院早產兒發生率存在明顯差異，三級醫院早產兒發生率（10.67%）明顯高于二級醫院（3.27%），與文獻報道一致[7,10]。這可能與三級醫院多位于大、中城市，擁有先進的醫療設施及專業的醫療團隊，二級醫院對有妊娠合并癥或并發癥的高危孕婦及時轉診至三級醫院接受更好的圍生期救治有關。

本研究結果顯示，晚期早產兒占71.78%，與國外報道基本一致[11]。近年來，晚期早產兒出生率呈上升趨勢，與足月兒相比，晚期早產兒各系統發育不成熟，易合并呼吸窘迫、喂養不耐受、低血糖和神經發育遲緩等多種并發癥[12]，因此臨床中應足夠重視此類患兒。本研究中超早產兒占1.58%，與國內報道的1.5%相近[13]，但遠低于國外報道的6.4%[11]，可能與家屬考慮到經濟及預后因素后要求放棄搶救，此類患兒未納入產科記錄有關。本研究顯示，早產兒出生體重多分布于1 500～＜2 500 g之間，所占比例達49.53%；＜1 000 g、1 000～＜1 500 g分別占1.95%、8.54%，均高于2005年全國調查的數據（分別為1.6%、6.6%）[14]。本研究中，二級醫院晚期早產兒和正常出生體重兒比例高于三級醫院，超早、極早產兒和超低出生體重兒比例低于三級醫院，這種差異可能與不同級別醫院的醫療救治水平不同，高危孕婦提前進行宮內轉運有關。

母親社會人口學因素是早產的眾多影響因素之一。本研究中早產兒母親文化程度以初中及以下為主，應加強該人群圍生期保健。有研究顯示，我國剖宮產率從2008年的28.8%上升到2014年的34.9%，不同省份剖宮產率差異較大[15]。本研究顯示河南省早產兒剖宮產率達70.38%，高于Zou等[10]報道的58.2%。本研究還發現，輔助生殖技術占早產兒受孕方式的6.95%，高于2010～2011年新生兒協作網統計的2.5%[16]，應引起重視。

研究表明，產前糖皮質激素用于有早產風險的孕婦，可提高早產兒生存率，減少新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒壞死性小腸結腸炎和腦室內出血的發生率[17]。2019年歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南[18]提出，對于所有孕周不足34周而存在早產風險的孕婦，均應在分娩前24 h使用1個療程的產前糖皮質激素。本研究結果顯示，河南省53家醫院早產兒產前糖皮質激素使用率為52.52%，高于文獻報道的36.6%[19]，其中胎齡＜34周的早產兒產前激素使用率為68.69%。本研究中早產兒多療程產前糖皮質激素使用率為1.91%，相關文獻顯示，多療程應用產前糖皮質激素并不能進一步降低新生兒病死率，對其他短-中期結局（如腦室內出血、支氣管肺發育不良）和遠期（18～24月齡）結局亦無明顯改善[20]，因此應避免無適應證盲目重復應用。二級醫院胎齡＜34周早產兒產前糖皮質激素使用率低于三級醫院，提示二級醫院應加強產前糖皮質激素應用意識。

既往研究認為早產原因以胎膜早破性早產為主[21]，然而近年來隨著二胎政策全面放開及輔助生殖技術的發展，高齡、高危孕產婦的數量增多，醫源性早產所占比例呈逐年上升趨勢[22]。本研究顯示，醫源性早產是導致早產發生的首位原因，其次為自發性早產和胎膜早破性早產，分別占早產的40.06%、30.16%、29.78%，與國內多中心研究報道的順序及比例基本一致（分別占42.7%、29.5%、27.8%）[7]。本研究中，37家二級醫院以自發性早產為主，16家三級醫院以醫源性早產為主，與文獻報道相同[7,10]。不同級別醫院醫源性早產原因排序一致，位于前3位的依次是：妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內窘迫、前置胎盤/胎盤早剝，與蔣芳等[23]報道基本一致。本研究顯示，妊娠期高血壓疾病是導致醫源性早產的首位原因，所占比例高達47.12%，高于國內研究報道的39.96%～44.0%[23-24]，因此應做好孕期血壓的監測及管理。胎兒宮內窘迫占醫源性早產的22.85%，與林梅芳等[25]報道的23.1%相近，考慮可能與目前尚無胎兒窘迫的統一診斷標準，當發現存在可疑胎兒窘迫后立即終止妊娠有關。因此在臨床工作中應充分評估導致胎兒缺氧的高危因素，有針對性地進行干預，避免盲目終止妊娠。本研究中前置胎盤/胎盤早剝占醫源性早產的18.07%。前置胎盤與子宮內膜損傷有關，胎盤早剝與孕婦血管病變及機械因素等密切相關，因此進行有效的避孕措施，降低人工流產次數，積極治療妊娠期高血壓疾病及避免外傷等可減少此類早產的發生。

綜上所述，河南省早產兒發生率處于相對較低水平，不同級別醫院早產兒發生率、胎齡和出生體重分布、產前糖皮質激素使用情況及早產原因構成存在差異。醫源性早產是導致早產的主要原因，妊娠期高血壓疾病和胎兒宮內窘迫是醫源性早產的主要原因。因此應重點關注醫源性早產，對有早產高危因素的孕婦應做到重點監護及管理，積極處理妊娠合并癥及并發癥，產科與新生兒科醫師應加強溝通與合作，采取措施減少早產的發生。

參與本多中心研究的醫院（按拼音順序排序）：

安陽市婦幼保健院（李海燕）；安陽縣人民醫院（黃杰）；長葛市人民醫院（李宏義）；鄲城縣婦幼保健院（王文寧）；范縣人民醫院（王世榮）；方城縣婦幼保健院（王云峰）；鞏義市人民醫院（孫靜）；河南宏力醫院（郭少輝）；鶴壁市婦幼保健院（張春燕）；濟源市婦幼保健院（潘靜）；郟縣婦幼保健院（寧偉杰）；焦作市婦幼保健院（楊坤）；開封市婦幼保健院（孫怡）；蘭考縣婦兒醫院（徐青）；靈寶市第一人民醫院（李彩芳）；魯山縣婦幼保健院（翟艷芳）；洛陽市婦女兒童醫療保健中心（聶春霞）；漯河市第二人民醫院（宋悅）；漯河市中心醫院（崔亞軍）；南陽市中心醫院（郭倩）；平頂山市第一人民醫院（李艷艷）；平頂山市婦幼保健院（陳麗娜）；平輿縣人民醫院（高璇）；濮陽市婦幼保健院（韓愛茹）；清豐縣婦幼保健院（孫獻麗）；汝陽縣人民醫院（趙曉柯）；汝州市人民醫院（蘆超峰）；三門峽市中心醫院（王曉冰）；商城縣人民醫院（楊茹）；商丘市第一人民醫院（崔一翔）；嵩縣人民醫院（黃迎歌）；睢縣婦幼保健院（林霞）；太康縣人民醫院（武艷霞）；溫縣人民醫院（康慶）；武陟縣婦幼保健院（陳秀娟）；舞陽縣人民醫院（段偉剛）；西平縣人民醫院（焦逢春）；西峽縣人民醫院（張冬雁）；新密市婦幼保健院（陳青琴）；新鄉市中心醫院（楊紹心）；信陽市平橋區婦幼保健院（劉明華）；信陽市中心醫院（劉中梅）；浚縣人民醫院（張英利）；許昌市中心醫院（莊方莉）；滎陽市婦幼保健院（徐元麗）；永城市中心醫院（王新東）；禹州市婦幼保健院（李鄭燕）；禹州市人民醫院（李自鋒）；原陽縣人民醫院（薛前進）；中牟縣人民醫院（楊鳳敏）；周口市中心醫院（欒永剛）；駐馬店市中心醫院（康樂）；鄭州大學第三附屬醫院（劉亞璇、段穩麗）。