注意缺陷多動障礙共患發展性閱讀障礙兒童的智力特征

余珍珠 楊斌讓 張姍紅 王鵬

（1.深圳市兒童醫院兒童保健科，廣東深圳 518038；2.北京大學第六醫院/國家精神心理疾病臨床醫學研究中心，北京 100191）

注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder, ADHD）是起病于兒童時期的神經發育障礙，患病率為5.29%[1]。ADHD常伴有學習困難而影響學業成就。學習困難包括發展性閱讀障礙（developmental dyslexia, DD）、數學學習障礙、書寫障礙等，其中研究最多的是DD[2]。DD是指智力正常、排除腦損傷或其他器質性病變，在相同的教育機會及社會背景下，閱讀能力水平明顯落后于相應年齡或智力所達到的水平[2]。DD與ADHD共患率為15%～40%[3]。但是，目前漢語背景下 ADHD和DD的共患率尚不清楚。

目前已有一些關于ADHD共患DD兒童的認知水平的報道，但結論尚不明確。張微等[4]研究發現，DD患兒的特異性缺陷在語言加工過程上，ADHD患兒的特異性缺陷在反應抑制上，而二者共患兒童同時具有這兩類認知缺陷。有研究顯示，ADHD和DD兒童均有不同程度的認知功能損害，ADHD合并DD組的認知功能受損最嚴重[5]。王恩聰等[6]的研究表明，ADHD兒童存在認知加工速度變慢，圖片加工速度慢、閱讀能力受損等表現。ADHD和DD共患病與ADHD或DD存在相同的認知缺陷[2]。本研究采用韋氏兒童智力測驗第四版（Wechsler Intelligence Scale for Children-Fourth Edition, WISC-Ⅳ）測試ADHD共患DD兒童的智力水平，為研究ADHD合并DD提供認知心理學依據，同時為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2017年6月至2020年6月就診于深圳市兒童醫院兒童保健科的兒童作為研究對象。入組被試兒童均由主治醫師以上資歷的醫生按照美國精神障礙診斷與統計手冊第4版（DSM-Ⅳ）的診斷標準進行診斷[7]。測試人員均是取得韋氏智力測試資格，且有豐富工作經驗的心理測試人員。

單純ADHD組：符合DSM-Ⅳ關于ADHD的診斷標準[7]，同時經1名經驗豐富的主治醫師按診斷性會談量表“學齡兒童-情感障礙和精神分裂癥問卷-目前和終生版”（K-SADS-PL）[8]進行訪談而確診為ADHD。排除標準：（1）其他嚴重的器質性和精神科疾病；（2）嚴重的心、肝、腎重大軀體疾病；（3）總智商小于70分。共入組ADHD兒童150例，年齡6～14歲，平均年齡（8.9±1.6） 歲，其中男性128例，女性22例。

ADHD共患DD組：（1）符合上述ADHD入組標準；（2）采用漢字識別測試法對ADHD兒童的識字量進行測試，漢字識別或者詞表閱讀成績低于同年齡段平均數 1.5個標準差者診斷為DD[9]。共入組55例，年齡7～13歲；平均年齡（9.3±1.4）歲，其中男性47例，女性8例。

單純DD組：（1）不符合DSM-Ⅳ中ADHD的診斷標準，其他排除標準同ADHD組；（2）通過漢字識別測試法診斷為DD[9]。共入組22例，年齡7～12歲，平均年齡（9.7±1.7）歲，其中男性11例，女性11例。

3組兒童的年齡比較差異無統計學意義（F=3.46，P=0.55）。3組間性別構成的比較差異有統計學意義（χ2=16.79，P＜0.0001），其中單純ADHD組與ADHD共患DD組比較差異無統計學意義（P＞0.0167），單純DD組與其他兩組比較差異有統計學意義（P＜0.0167）。

本研究經深圳市兒童醫院倫理委員會批準[深兒醫倫理（科研）2017018號]，患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 WISC-Ⅳ 采用WISC-Ⅳ評估3組兒童的智力水平。WISC-Ⅳ測試內容包括言語理解、知覺推理、工作記憶、加工速度4個指數，其中言語理解指數和知覺推理指數是一般能力指數，工作記憶和加工速度是認知效率指數。WISC-Ⅳ有10個核心分測驗。研究表明WISC-Ⅳ量表具有優良的效度[10]。

1.2.2 兒童閱讀能力測驗 本研究選用的兒童閱讀能力測試方法[9]為北京師范大學認知神經科學與學習國家重點實驗室授權使用。該實驗室嚴格按照國際DD診斷標準，編制了一套閱讀能力測試方法，建立了 1～6 年級的閱讀常模。該測試方法的分半信度為0.89。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗。計數資料用例數和百分率（%）表示，多組間比較采用卡方檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni法檢驗。Bonferroni法檢驗調整檢驗水準為0.0167，其余檢驗P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 WISC-Ⅳ測試總智商及4個指數的比較

單純ADHD組、單純DD組、ADHD共患DD組3組兒童總智商及言語理解指數、知覺推理指數、工作記憶指數得分的比較差異有統計學意義（P＜0.05），其中ADHD共患DD組總智商及言語理解指數、知覺推理指數、工作記憶指數得分低于單純ADHD組；ADHD共患DD組總智商低于單純DD組；單純DD組言語理解指數得分低于單純ADHD組（P＜0.05）。3組間加工速度指數得分的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組兒童的WISC-Ⅳ測試結果比較 （）

表1 3組兒童的WISC-Ⅳ測試結果比較 （）

注：a示與單純ADHD比較，P＜0.05；b示與單純DD比較，P＜0.05。[WISC-Ⅳ]韋氏兒童智力測驗第四版；[ADHD]注意缺陷多動障礙；[DD]發展性閱讀障礙。

項目 單純ADHD組(n=150)單純DD組(n=22)ADHD共患DD組(n=55) F值 P值總智商 96±10 94±12 88±9a,b 13.06 ＜0.001言語理解指數 99±11 93±10a 89±11a 22.44 ＜0.001知覺推理指數 102±12 101±12 96±11a 6.13 0.003工作記憶指數 91±10 89±12 84±9a 7.36 0.001加工速度指數 94±12 96±15 93±11 0.98 0.376

2.2 WISC-Ⅳ測試10個核心分測驗比較

言語理解指數包括類同、詞匯、理解3個分測驗。單純ADHD組、單純DD組、ADHD共患DD組3組間類同、詞匯測試得分的比較差異有統計學意義（P＜0.05），其中ADHD共患DD組類同和詞匯測試得分低于單純ADHD組及單純DD組（P＜0.05）；ADHD共患DD組理解測試得分低于單純ADHD組（P＜0.05），與單純DD組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。知覺推理指數包括積木、圖畫概念、矩陣推理3個分測驗。3組間積木測試得分的比較差異無統計學意義（P＞0.05），ADHD共患DD組圖畫概念、矩陣推理測試得分低于單純ADHD組及單純DD組（P＜0.05）。工作記憶指數包括背數、字母-數字排序2個分測驗。ADHD共患DD組背數測試得分低于單純ADHD及單純DD組（P＜0.05），字母-數字排序測試得分低于單純ADHD組（P＜0.05）。加工速度指數包括譯碼和符號檢索2個分測驗，這2個分測驗得分在3組間的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組WISC-Ⅳ測試10個核心分測驗比較 （）

表2 3組WISC-Ⅳ測試10個核心分測驗比較 （）

注：a示與單純ADHD比較，P＜0.05；b示與單純DD比較，P＜0.05。[WISC-Ⅳ]韋氏兒童智力測驗第四版；[ADHD]注意缺陷多動障礙；[DD]發展性閱讀障礙。

項目 單純ADHD組(n=150)單純DD組(n=22)ADHD共患DD組(n=55) F值 P值類同 10.2±2.2 9.6±1.9a 8.2±2.6a,b 28.71 ＜0.001詞匯 9.8±2.9 8.1±2.1a 7.5±2.4a,b 33.12 ＜0.001理解 9.3±1.6 8.9±1.7 8.4±1.6a 11.61 ＜0.001積木 11.3±2.7 11.2±2.6 10.7±2.9 3.81 0.21圖畫概念 9.4±2.4 9.3±2.7 8.4±2.0a,b 9.82 ＜0.001矩陣推理 10.5±2.1 10.1±2.2 9.1±2.3a,b 19.61 ＜0.001背數 8.5±2.1 8.1±2.0 7.4±1.8a,b 15.13 ＜0.001字母-數字排序 9.0±8.0 8.1±2.1 7.4±2.0a 7.40 0.01譯碼 8.6±2.5 8.9±3.0 8.4±2.0 1.28 0.65符號檢索 9.2±2.6 9.9±2.7 9.2±2.4 2.36 0.58

3 討論

WISC-Ⅳ的量表結構及內容較上一版有很大調整，由兩因素結構調整到現在的四結構，對工作記憶和加工速度有更多關注，有利于對學習障礙的評估。本研究表明，ADHD共患DD組的總智商及言語理解指數、知覺推理指數、工作記憶指數得分顯著低于單純ADHD組，提示ADHD共患DD在總智商、閱讀理解、知覺推理、工作記憶方面受損更明顯。Parke等[11]研究表明，ADHD共患DD存在言語加工缺陷。本研究也表明ADHD共患DD組及單純DD組言語理解比單純ADHD組受損更明顯。言語理解指數與詞匯發展、語音接受和表達及分析概括能力有關，它是預測閱讀障礙的重要指標[12]。3組間加工速度指數的比較無顯著差別，與張姍紅等[13]的研究結果一致。

在WISC-Ⅳ的分測驗中，言語理解指數主要反映兒童學習和運用語言分析的能力，包括類同、詞匯、理解3個分測驗。本研究表明ADHD共患DD組這3個分測驗得分均低于單純ADHD組，提示ADHD共患DD兒童在言語理解方面受損更明顯。知覺推理主要反映兒童對視覺信息的推理、空間知覺的概括能力，包括積木、圖畫概念、矩陣推理3個分測驗。ADHD共患DD組圖畫概念及矩陣推理2個分測驗得分均低于單純ADHD組，提示ADHD共患DD兒童視覺信息加工及空間知覺分析能力較單純ADHD兒童差。工作記憶主要反映兒童的短時記憶、對外來信息加工及輸出的能力，包括背數、字母-數字排序2個分測驗。ADHD共患DD組這2項分測驗得分均低于單純ADHD組。張厚粲[14]的研究表明，學習困難兒童在WISC-Ⅳ中的合成測驗分數明顯低于正常對照組，在背數、字母-數字排序、矩陣推理和算術等分測驗中得分最低，本研究結果與之一致。加工速度指數主要反映兒童處理信息的速度、記錄速度和準確性，包括譯碼和符號檢索2個分測驗，3組間這2個分測驗得分無顯著差異，提示加工速度受損可能是ADHD和DD共同的特征，這與之前的報道一致[2]。有研究表明WISC-Ⅳ在鑒別DD上，詞匯理解、字母-數字排序、常識和算術效應量最大[15]。DD一方面是字形、語音加工方面的缺陷，稱為解碼障礙，另一方面是語義加工方面的缺陷，稱為閱讀理解障礙。解碼障礙在WISC-Ⅳ上的表現主要是排序、命名、譯碼等需要對字形和語音加工的分測驗上，閱讀理解障礙主要是字母廣度、背數等工作記憶分測驗上[15]。

WISC-Ⅳ量表可用于具體分析閱讀障礙兒童的認知解決問題能力,可將這些分量表結合起來更有效, 如工作記憶指數和加工速度指數結合可以反映快速命名技能 ,而言語理解和知覺推理指數結合可以反映閱讀時既往知識和問題解決之間的關系。WISC-Ⅳ測試還可以指導教師和家長進行針對性的認知加工訓練，如針對ADHD共患DD兒童可以進行工作記憶訓練、快速命名和流體閱讀訓練等，幫助這類學習障礙兒童提高自信。也有研究認為WISC-Ⅳ分測驗對DD的亞型診斷有一定的幫助，例如語音障礙表現為常識 、數字廣度、算術 、矩陣推理和譯碼測驗得分偏低；整體閱讀障礙則表現為詞匯、常識 、數字廣度和譯碼測驗得分較低[15]。對于WISC-Ⅳ量表指導ADHD共患DD的診治尚需要更多的研究。

本研究通過采用WISC-Ⅳ量表測試發現，ADHD共患DD組兒童總智商、言語理解、知覺推理、工作記憶較單純ADHD兒童受損更明顯；分測驗中，類同、詞匯、矩陣推理、圖畫能力在ADHD共患DD組較單純DD組受損更明顯，提示臨床工作中需對ADHD共患DD兒童進行類同、詞匯、矩陣推理、圖畫概念等專項訓練，提高該類兒童的認知水平。該研究不足之處是單純DD病例數較少，以致單純DD組性別構成與其他兩組有差異，希望今后能與學校開展合作，收集更多單純DD兒童病例，進一步進行比較分析。

志謝：感謝北京師范大學認知神經科學與學習國家重點實驗室舒華教授團隊及深圳市兒童醫院兒童保健與心理健康中心“三名工程”團隊對本研究的支持與幫助。