兒童吉蘭-巴雷綜合征的臨床特征及Brighton分層診斷

梁菊芳 孫瑞迪 王瑞雪 羅君 王恒東 江軍

（1.華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院（武漢市婦幼保健院）神經電生理室，湖北武漢 430016；2.襄陽市中心醫院神經電生理室，湖北襄陽 441058；3.隨州市中心醫院神經內科，湖北隨州 441300；4.十堰市太和醫院兒科，湖北十堰 442000）

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome,GBS）是自身免疫性多發性神經根神經病，為兒童急性遲緩性麻痹的常見病因[1-2]。GBS是自限性疾病，大多預后良好，少數患兒會并發呼吸肌無力，早期準確診斷有助于患兒及時治療和減少并發癥。盡管Asbury和Cornblath提出的診斷標準[3]在世界范圍內一直被普遍接受和應用，但Brighton協作組作為監測疫苗安全性的國際機構，針對GBS提出了基于病例定義的分層診斷標準[4]。Brighton標準對GBS診斷的肯定性進行了分級（1級為最高，4級為最低），在國內外成人GBS診斷中更具操作性[5-6]。但兒童GBS與成人GBS的臨床表型和神經電生理特征不盡相同[7]。兒童GBS病情進展更快，脫髓鞘GBS亞型更多[5,7-9]。Brighton分層診斷在國外兒童GBS中具有較高的敏感性[10]，但目前國內沒有Brighton分層診斷在兒童GBS中的研究，因而本研究回顧性分析湖北地區兒童GBS患者的臨床特點，探討Brighton分層診斷在兒童GBS中的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2010年1月至2018年1月在武漢兒童醫院、襄陽市中心醫院、隨州市中心醫院、十堰太和醫院住院并確診為GBS患兒共72例。納入標準：（1）起病年齡 0～16歲；（2）符合 Asbury和Cornblath診斷標準[3]：①診斷所必需的表現：四肢均進行性無力；腱反射消失或減弱。②高度支持的表現：癥狀在數天至4周內進展；癥狀相對對稱；輕度感覺障礙癥狀或體征；腦神經受累，尤其是雙側面肌無力；自主神經功能障礙；疼痛（經常出現）；腦脊液蛋白含量升高；典型的電生理表現。若患兒臨床表現及輔助檢查高度支持GBS的診斷，即使患兒僅有雙下肢無力也予納入[11]。（3）住院資料齊全和出院后6個月有隨診資料。（4）僅肢體無力GBS。排除標準：復發性GBS，脊髓疾病，其他病因導致周圍神經病，不能排除其他診斷的周圍神經病。研究遵循的程序符合武漢兒童醫院人類研究倫理委員會（批件號2019010）。

1.2 資料收集

收集GBS患兒臨床癥狀和輔助檢查結果（腦脊液檢查、神經電生理檢查及其他相關檢查）。

1.3 GBS病情評估和神經電生理分型

應用休斯功能分級量表（Hughes Functional Grading Scale, HFGS）評估GBS病情（疾病高峰期和出院后6個月）[12]。神經電生理分型：急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經根神經?。ˋIDP）、軸索型、神經失電位型、不能分類型[13]。

1.4 Brighton分層診斷

Brighton分層診斷的肯定性分級標準[4,6]：臨床表現（雙側肢體遲緩性無力，無力肢體腱反射減弱或消失，單相病程，起病到高峰在4周內）；腦脊液蛋白-細胞分離；神經傳導檢測符合GBS亞型之一；不能用其他診斷來解釋肢體無力癥狀。1級診斷標準：臨床表現+腦脊液蛋白-細胞分離+神經傳導檢測符合GBS亞型之一+排除其他診斷導致的無力癥狀。2級診斷標準：臨床表現+腦脊液蛋白-細胞分離/神經傳導檢測符合GBS亞型之一+排除其他診斷導致的無力癥狀。3級診斷標準：臨床表現+排除其他診斷導致的無力癥狀。4級診斷標準：不符合3級診斷標準+不能用其他診斷解釋無力。1級最高，4級最低。見表1。

1.5 統計學分析

采用SPSS 13.0軟件進行數據處理。正態分布計量資料以均數±標準差（）表示。偏態分布計量資料以中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）] 表示，組間比較采用 Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例數或構成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。輔助檢查與Brighton分層診斷肯定性分級的關系采用 Spearman秩相關進行檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

表1 Brighton分層診斷標準

2 結果

2.1 臨床一般資料

共納入72例患兒，男47例，女25例，平均起病年齡（98±32）個月。47例（65%）有前驅感染病史，其中呼吸系統感染33例（45%）、腹瀉9例（12%）、腹瀉和呼吸系統感染同時存在3例（4%）、水痘2例（3%）；3例（4%）有疫苗接種史。初次就診和病情高峰期時神經系統癥狀表現見表2。2例患兒顱腦MRI有感染表現，2例患兒腦白質密度增高，提示脫髓鞘改變。7例患兒腦電圖慢波活動增多。AIDP 47例（65%），軸索型12例（17%），神經失電位型2例（3%），不能分類型11例（15%）。

表2 GBS患兒神經系統癥狀一覽表 [例（%）]

2.2 病程演變和治療效果

72例（100%）患兒均在4周內病情達高峰，平均時間為（14±5）d，其中7例（10%）患兒起病1周內病情達高峰，57例（79%）患兒起病2周內病情達高峰。72例（100%）患兒均為單病程。所有患兒均行丙種球蛋白治療，64例（89%）患兒療效顯著，無力癥狀改善明顯；8例（11%）患兒丙種球蛋白治療后，病情無明顯改善；4例（6%）給予第2輪丙種球蛋白治療；4例（6%）加用血漿置換治療，無力癥狀逐漸改善。1例（1%）患兒顱內壓增高，給予脫水、降顱壓治療。出院6個月內，無臨床癥狀波動或藥物相關的臨床病情加重的報道。

2.3 實驗室檢查

72例患兒從發病到進行腦脊液檢查的中位間隔時間為14（11，16）d，從發病到進行神經電生理檢查的中位間隔時間為11（8，16）d，從發病到進行神經電生理檢查時間短于從發病到進行腦脊液檢查（Z=-3.397，P＜0.001）。腦脊液蛋白-細胞分離見于51例（71%），神經電生理異常見于68例（94%），神經電生理檢查陽性率高于腦脊液檢查（χ2=13.891，P＜0.001）。

2.4 Brighton分層診斷

100%（72/72）患兒在4周內肢體無力的嚴重程度達最高峰、腱反射消失或減弱、雙側肢體無力。68%（49/72）患兒達到1級診斷標準，29%（21/72）患兒達到2級診斷標準，3%（2/72）患兒達到3級診斷標準。Spearman秩相關分析顯示，腦脊液檢查和神經電生理檢查與Brighton分層診斷肯定性分級呈正相關（分別rs=0.953、0.420，P＜0.001）。Brighton分層診斷1級和2級的患兒在起病年齡、性別、前驅感染病史、疾病高峰期和出院后6個月臨床嚴重程度間差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 Brighton分層診斷1級和2級的患兒臨床資料比較

3 討論

本研究72例患兒均表現為雙側肢體無力，其中62例患兒為從遠端向近端發展的急性四肢輕癱，另10例患兒僅為雙下肢無力，僅雙下肢無力需排除脊髓損傷或其他原因導致的無力[10-11]。GBS病程分為進展期、平臺期和恢復期，進展期持續時間不超過4周[5]。本研究中，100%患兒在4周內肢體無力達到最高峰，病情停止進展。病情進展超過4周需警惕并發癥出現，再次感染的可能，外界因素的刺激、疾病譜的變異或治療相關的臨床癥狀的波動[14-15]。GBS和急性發作的慢性脫髓鞘性多發性神經根神經?。ˋ-CIDP）均為急性起病的自身免疫性疾病，兩者的治療方式和長期預后差異甚大。A-CIDP的臨床特點為急性起病，病程進展持續時間不超過8周，伴隨慢性-復發緩解過程[16]。與GBS相比，多數A-CIDP患者行走能力保留，顱神經不受累，不需要輔助呼吸，神經電生理為脫髓鞘改變。因而在GBS病情惡化時，如果患兒仍保持獨立行走能力，無顱神經功能障礙，且電生理特征為脫髓鞘病變時，高度提示A-CIDP的診斷[14-16]，并非GBS治療或臨床病情的波動導致。

腱反射的改變在GBS中一直存在爭議。腱反射存在為兒童GBS重要不典型表現[17]，腱反射活躍不能排除GBS的診斷，腱反射活躍可同時存在于脫髓鞘型和軸突型GBS[18]。在本研究中，盡管14%患兒疾病初期腱反射正常，但是所有患兒在疾病高峰期均表現為腱反射減弱或消失，提示兒童GBS的腱反射持續正?；蚧钴S少于成人GBS的報道[5]。

71%患兒存在腦脊液蛋白-細胞分離，低于成人GBS中腦脊液蛋白-細胞分離的檢出率（80.6%）[5]。檢查時間、蛛網膜下腔處背根和腹根交匯處髓鞘的完整性、中樞神經系統感染均可以影響腦脊液檢查結果。在神經電生理檢查中，94%患兒神經電生理檢查異常，另6%患兒神經電生理檢查正常，由于早期的近端神經纖維斑片狀脫髓鞘難以被常規神經傳導檢測出來，適當延長時間檢查或運用早期敏感的指標，可增加神經電生理檢測的陽性率[19]。AIDP為湖北地區兒童最常見的GBS亞型，高于中國北方地區兒童的AIDP亞型的比例[8]。生活習慣、常見病群、發病季節、受累年齡段和早期可逆性傳導阻滯均影響GBS不同亞型的分布[20]。

與Asbury和Cornblath提出的診斷標準相比，僅雙下肢無力GBS也可納入Brighton分層診斷中，提示Brighton分層診斷對不典型肢體無力GBS有診斷指導意義，其次Brighton分層診斷對兒童接種疫苗相關GBS具有特異性[10]。檢查時間相同的情況下，兒童腦脊液蛋白-細胞分離陽性率高于成人GBS，為兒童Brighton分層診斷肯定性分級更高的原因之一[10]。神經電生理檢查和腦脊液檢查均可提高Brighton分層診斷的肯定性分級，這與神經電生理檢查和腦脊液檢查與Brighton分層診斷的肯定性分級呈正相關性一致。神經電生理檢查陽性率高于腦脊液檢查，檢查時間短于腦脊液檢查，提示疾病早期神經電生理檢查陽性率更高，推薦疾病早期行神經電生理檢查提高Brighton分層診斷的肯定性分級。