HPV基因分型聯(lián)合TCT篩查宮頸病變的價(jià)值分析

姚小艷， 周芳芳， 馬為為

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院婦產(chǎn)科， 安徽 宿州 234000)

宮頸癌是婦科常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率位居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位，且有逐年上升及年輕化發(fā)展趨勢(shì)，危害女性生殖健康[1]。子宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)屬宮頸浸潤(rùn)癌癌前病變，反映宮頸癌變前期過(guò)程，從CIN進(jìn)展至宮頸癌屬耗費(fèi)十余年時(shí)間，在該階段早期確診宮頸癌前病變，盡早治療及干預(yù)有助于預(yù)防宮頸癌發(fā)生，改善宮頸病變預(yù)后。以往多通過(guò)巴氏細(xì)胞學(xué)技術(shù)篩查CIN及宮頸癌，樣本取材假陽(yáng)性率高，涂片質(zhì)量差，準(zhǔn)確率有限[2]。隨宮頸病變篩查技術(shù)的普及與進(jìn)步，宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)(Thin-Cytologic Test，TCT)檢查、人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)逐漸用于宮頸前病變及宮頸癌篩查中。TCT較傳統(tǒng)巴氏細(xì)胞學(xué)篩查，改良了標(biāo)本取材方式與制作過(guò)程，提高標(biāo)本質(zhì)量，已證實(shí)其較傳統(tǒng)巴氏細(xì)胞學(xué)篩查準(zhǔn)確率更高，假陰性率更低[3]。而HPV感染已被證實(shí)與CIN及宮頸癌發(fā)病、進(jìn)展存在密切關(guān)聯(lián)，高危HPV持續(xù)感染是造成CIN及宮頸癌發(fā)病的關(guān)鍵原因，故認(rèn)為HPV亞型檢測(cè)對(duì)宮頸病變篩查及病程進(jìn)展預(yù)測(cè)有重要的價(jià)值[4]。但對(duì)HPV亞型、TCT聯(lián)合篩查相較單獨(dú)篩查的價(jià)值及是否存在過(guò)度檢測(cè)尚未確立統(tǒng)一意見(jiàn)。部分學(xué)者[5]認(rèn)為HPV亞型檢測(cè)效能優(yōu)于細(xì)胞學(xué)篩查，兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)改善篩查效率價(jià)值有限，且可能增加篩查成本，導(dǎo)致過(guò)度篩查。也有學(xué)者[6]認(rèn)為，兩者聯(lián)合篩查可彌補(bǔ)單獨(dú)篩查缺陷，提高癌前病變檢出率。為探究HPV亞型檢測(cè)配合TCT檢查在宮頸病變篩查中的價(jià)值，現(xiàn)將兩種方法及其組合篩查方案用于宮頸癌前病變篩查中，探索科學(xué)、合理、經(jīng)濟(jì)性的篩查方案，報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象:采集2019年1月至10月于醫(yī)院門診就診同時(shí)行HPV DNA檢測(cè)、TCT篩查的984例有性生活女性作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥20歲；有性生活史；非經(jīng)期；無(wú)子宮切除術(shù)史；非妊娠期；無(wú)盆腔照射史及宮頸治療史；同時(shí)行TCT及HPV DNA篩查，取材3 d內(nèi)無(wú)性交、陰道用藥史；有明確病理組織結(jié)果；臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：>60歲；合并自身免疫性疾病；合并全身腫瘤或盆腹腔包塊；急性生殖系統(tǒng)感染性疾病；妊娠期女性；臨床資料不全。共入選完成全部篩查項(xiàng)目984例，年齡最小22歲，最大60歲，平均年齡(35.45±7.52)歲；婚姻狀況：已婚896例，未婚/離異/喪偶88例；受教育程度：小學(xué)及以下138例，初中214例，高中或中專392例，大專及以上240例；體重40～82kg，平均(61.14±10.79)kg。

1.2方法:①TCT檢查。避開(kāi)經(jīng)期，檢查前3d未行宮頸操作、陰道上藥或陰道沖洗，無(wú)性生活3。膀胱截石位，暴露宮頸，TCT專用塑料軟毛刷置入宮頸管內(nèi)約1cm，確保后半部與宮頸外口接觸，加壓，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5～8圈，采集宮頸管內(nèi)及宮頸外口脫落上皮細(xì)胞送檢。美國(guó)Tripath Imaging公司AutoCyte液基薄層制片機(jī)自動(dòng)制片及Papanicolaou染色，光學(xué)顯微鏡下觀察。參照國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)推薦的宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告(the 2001 bethesda system，TBS)分級(jí)系統(tǒng)[7]進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷，分為未見(jiàn)上皮內(nèi)瘤變細(xì)胞或惡性病變(intraepithelial or malignant lesions，NILM)、不能明確意義非典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells with unclear significance，ASC-US)、不排除上皮內(nèi)高度病變的非典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells,cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H)、鱗狀上皮內(nèi)低度病變(low degree squamous intraepithelial lesion，LSIL)、鱗狀上皮內(nèi)高度病變(high degree squamous intraepithelial lesion，HSIL)、鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)、非典型腺細(xì)胞(atypical glandular cells，AGC)、腺癌(acinic cell carcinoma，ACC)。細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性：ASC-US以上病變。LSIL包括CIN 1級(jí)，HSIL包括CIN 2級(jí)與CIN 3級(jí)。②HPV DNA檢查。收集宮頸脫落細(xì)胞行HPV DNA檢測(cè)。HPV DNA雜交捕獲Ⅱ代試驗(yàn)(hybrid capture Ⅱ，HC-Ⅱ)高危型HPV檢測(cè)技術(shù)(美國(guó)Digene Diagnostics公司第二代雜交捕獲試驗(yàn)系統(tǒng))，對(duì)13種高危型HPV(HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68亞型)、5種低危亞型(HPV 6、11、42、43、44亞型)進(jìn)行檢測(cè)，以標(biāo)本相對(duì)熒光光度值(relativelightunit，RLU)、陽(yáng)性定標(biāo)閾值(cut off，CO)比值判定高危HPV DNA陽(yáng)性情況，陽(yáng)性：RLU/CO≥1.0，反之則為陰性，高危型HPV陽(yáng)性標(biāo)本以導(dǎo)流雜交法(flow-through hybridization，F(xiàn)H)基因芯片技術(shù)進(jìn)行分型，TCT與HPV DNA聯(lián)合篩查以兩者任一陽(yáng)性即為陽(yáng)性結(jié)果。③陰道鏡檢查與組織病理學(xué)檢查。TCT或高危型HPV陽(yáng)性女性行陰道鏡檢查，膀胱截石位，暴露宮頸，擦拭宮頸口分泌物，低倍鏡下觀察宮頸外形及顏色，濾鏡下觀察血管特點(diǎn)，冰醋酸液濕敷宮頸后觀察宮頸鱗狀上皮、柱狀上皮及轉(zhuǎn)化區(qū)顏色、血管形態(tài)，取宮頸異常部位組織(未發(fā)現(xiàn)可疑病變者轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點(diǎn)活檢)送病理科檢查，病理科醫(yī)師盲法下獨(dú)立閱片作出診斷，病理結(jié)果分為正常宮頸上皮，CIN 1級(jí)、CIN 2級(jí)、CIN 3級(jí)(原位癌累及腺體)、宮頸癌。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理研究數(shù)據(jù)，一般情況采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，HPV亞型、高危HPV亞型分布、TCT檢測(cè)分布等采用頻數(shù)(%)描述，構(gòu)成比及率差異對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1受試者HPV感染情況:984例受試者共檢出HPV感染252例，感染率為25.61%，HPV感染亞型排列前五分別為HPV 16(35.32%)、HPV 52(25.79%)、HPV 58(19.44%)、HPV 18(9.52%)、HPV 11(7.94%)；其中單一感染208例(82.54%)，多重感染44例(17.46%，包括雙重感染35例，三重感染9例)，見(jiàn)表1與表2。

表1 受試者HPV感染亞型分布n(%)

表2 HPV感染患者感染類型分布n(%)

2.2受試者HPV篩查結(jié)果與病理活檢對(duì)照:HPV陽(yáng)性252例中經(jīng)病理證實(shí)為CIN 1級(jí)25例，CIN 2 級(jí)7例，CIN 3級(jí)6例，宮頸癌5例，與病理診斷總符合率為81.13%(25+7+6+5/53)，見(jiàn)表3。

表3 受試者HPV篩查結(jié)果與病理活檢對(duì)照n(%)

2.3受試者TCT篩查結(jié)果及其與病理活檢對(duì)照:984例受試者TCT陽(yáng)性78例，陽(yáng)性率為7.93%，行陰道鏡及病理活檢證實(shí)53例(67.95%)異常，其中CIN 1級(jí)33例，CIN 2級(jí)8例，CIN 3級(jí)7例，宮頸癌5例，TCT篩查NILM 931例經(jīng)病理證實(shí)正常904例，符合率為97.10%(904/931)；篩查L(zhǎng)SIL 33例，經(jīng)病理證實(shí)為CIN 1級(jí)14例，與病理符合率為42.42%(14/33)，篩查HSIL 15例，經(jīng)病理證實(shí)為CIN 2級(jí)+CIN 3級(jí)共9例，與病理符合率為60.00%(9/15)，篩查SCC+AGC共5例，經(jīng)病理證實(shí)為宮頸癌5例，與病理符合率為100.00%(5/5)，TCT對(duì)宮頸癌前病變及宮頸癌診斷與病理活檢符合率為52.83%(14+9+5/53)，見(jiàn)表4。

表4 受試者TCT篩查結(jié)果及其與病理活檢對(duì)照n(%)

2.4受試者TCT細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果與HPV檢查結(jié)果比較:HPV陽(yáng)性患者均有明確TCT篩查結(jié)果，細(xì)胞學(xué)確診為NILM、ASC-US、ASC-H、LISIL、HSIL、SCC及AGC患者HPV陽(yáng)性率分別為20.31%、77.27%、66.67、90.91%、93.33%、100.00%、100.00%，見(jiàn)表5。

表5 TCT細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果與HPV檢查結(jié)果比較n(%)

2.5TCT、HPV單獨(dú)及其聯(lián)合篩查宮頸癌前病變及宮頸癌與組織病理符合度比較:宮頸癌前病變及宮頸癌TCT篩查結(jié)果與病理檢查符合率低于HPV與TCT聯(lián)合HPV篩查(P<0.05)，TCT+HPV聯(lián)合篩查與病理符合率與單獨(dú)HPV篩查與病理符合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 TCT HPV單獨(dú)及其聯(lián)合篩查宮頸癌前病變及宮頸癌與病理對(duì)照

3 討 論

宮頸癌發(fā)病率及死亡率均位居女性惡性腫瘤前列，統(tǒng)計(jì)報(bào)道，有超過(guò)85%的宮頸癌均來(lái)源于發(fā)展中國(guó)家，不僅使患者身體遭受巨大痛苦，同時(shí)帶來(lái)較大的心理壓力，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[8]。宮頸癌與癌前病變密切相關(guān)，早期檢出癌前病變、阻止病變進(jìn)展是防治宮頸癌的主要措施。但常規(guī)巴氏涂片樣本采集不理想，制片質(zhì)量有限，標(biāo)本易污染，假陰性率較高[9]。自宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù)開(kāi)展以來(lái)，細(xì)胞學(xué)篩查假陰性率降低，其在宮頸脫落細(xì)胞采集及制片過(guò)程嚴(yán)格遵循工藝流程，系統(tǒng)化進(jìn)行標(biāo)本處理，避免宮頸黏液、白細(xì)胞等干擾，且應(yīng)用薄層涂片技術(shù)，細(xì)胞分布清晰、均勻，可提高異常細(xì)胞辨識(shí)度，避免異常細(xì)胞丟失及污染，制片質(zhì)量高，可提高宮頸上皮異常細(xì)胞檢出率。前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有規(guī)律性生活成年女性TCT陽(yáng)性率約為6.2%～7.7%[10]。本研究調(diào)查結(jié)果與之相近，提示有規(guī)律性生活成年女性有較高的宮頸病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。且本研究發(fā)現(xiàn)，TCT診斷與組織病理活檢符合率為52.83%，略低于師曉艷等[11]報(bào)道結(jié)果，考慮可能與基礎(chǔ)樣本量差異所造成統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差有關(guān)。本研究結(jié)果提示，隨宮頸病變程度的上升，TCT陽(yáng)性率增加，尤其宮頸癌陽(yáng)性率高達(dá)100.00%，提示TCT篩查可在一定程度上反映宮頸病變嚴(yán)重程度，但其對(duì)癌前病變篩查準(zhǔn)確率不及尤小燕等[12]報(bào)道HPV篩查，提示TCT對(duì)宮頸癌前病變篩查存在局限，考慮主要與采樣過(guò)程中部分樣本黏液及血液多，導(dǎo)致涂片染色過(guò)深、鱗狀細(xì)胞丟失有關(guān)；同時(shí)受檢驗(yàn)人員主觀因素影響導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差；另少部分應(yīng)用免疫抑制劑干擾細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果，導(dǎo)致誤診及漏診。故在行TCT篩查時(shí)不僅需嚴(yán)格控制制片、染色過(guò)程，同時(shí)需選擇豐富經(jīng)驗(yàn)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù)人員，盡可能減少主觀因素對(duì)TCT篩查結(jié)果的干擾，以提高TCT診斷準(zhǔn)確率。

已證實(shí)高危HPV持續(xù)感染是宮頸癌前病變及宮頸癌發(fā)生的必要條件[13]。目前已將HPV感染檢測(cè)作為篩查高危宮頸癌感染群體的常用手段。且通過(guò)HC-Ⅱ技術(shù)利用化學(xué)發(fā)光法對(duì)捕捉抗體信號(hào)放大，將試管法改良為96孔板法，較第1代篩查工作效率更高，且可降低成本，適用于大樣本篩查。調(diào)查顯示，大多數(shù)宮頸癌前病變患者皆伴HPV感染，且數(shù)十種高危HPV亞型均與宮頸癌發(fā)病有關(guān)，包括HPV 16、52等亞型[14]。本研究對(duì)984例有規(guī)律性生活成年女性進(jìn)行HPV篩查，發(fā)現(xiàn)HPV感染率高達(dá)25.61%，主要以高危HPV亞型感染為主，包括HPV 16(35.32%)、HPV 52(25.79%)、HPV 58(19.44%)、HPV 18(9.52%)等，與上述結(jié)論一致，進(jìn)一步證實(shí)高危型HPV感染在宮頸癌前病變及宮頸癌發(fā)病過(guò)程中有重要作用，且其中較大一部分人群為多重感染患者，多重感染率達(dá)17.46%，表明多重感染患者有更高的宮頸癌前病變及宮頸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，在宮頸組織病理學(xué)證實(shí)為CIN 1級(jí)、CIN 2級(jí)、CIN 3級(jí)及宮頸癌患者中HPV感染率分別為75.76%、87.50%、85.71%、100.00%，有明顯上升趨勢(shì)，整體與組織病理學(xué)符合率高達(dá)81.13%，明顯高于TCT篩查，說(shuō)明HPV DNA篩查用于宮頸癌前病變及宮頸癌篩查相較TCT價(jià)值更高，且HPV感染率隨宮頸病變程度增加而上升。本組結(jié)果還顯示，細(xì)胞學(xué)確診為NILM、ASC-US、ASC-H、LISIL、HSIL、SCC及AGC的TCT陽(yáng)性患者HPV陽(yáng)性率分別為20.31%、77.27%、66.67、90.91%、93.33%、100.00%、100.00%，除ASC-H外，整體HPV陽(yáng)性率隨TBS分級(jí)而上升，提示細(xì)TBS分級(jí)與HPV感染存在一定的相關(guān)性，隨細(xì)胞學(xué)嚴(yán)重程度的上升而增加。王美英等[15]認(rèn)為，將T CT與HPV DNA聯(lián)合檢測(cè)有助于提高CIN及宮頸癌篩查準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，TCT+HPV篩查與組織病理學(xué)符合率高于單獨(dú)應(yīng)用TCT篩查，支撐以上結(jié)論，但TCT+HPV聯(lián)合篩查與病理符合率略高于HPV篩查，但數(shù)據(jù)比較未呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與所選擇人群、地區(qū)差異造成統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差有關(guān)，但仍提示HPV DNA篩查可作為TCT細(xì)胞學(xué)篩查的較好補(bǔ)充。

但CIN、最終篩查方案仍需視不同地區(qū)、不同受試對(duì)象衛(wèi)生資源、經(jīng)濟(jì)狀況、患病風(fēng)險(xiǎn)等具體情況而定，需綜合考慮成本、技術(shù)條件等客觀條件。對(duì)部分貧困、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)女性癌前病變篩查不建議同時(shí)行TCT+HPV篩查，更建議首選HPV篩查，對(duì)HPV無(wú)法確診可疑CIN及宮頸癌可聯(lián)合TCT、組織活檢進(jìn)一步篩查確診。而對(duì)經(jīng)濟(jì)條件較發(fā)達(dá)的地區(qū)可實(shí)現(xiàn)TCT+HPV同步篩查，以提高CIN、宮頸癌檢出率，盡早治療，以改善CIN及宮頸癌預(yù)后。