腹腔鏡保留輸卵管術對輸卵管妊娠患者卵巢儲備功能及生育功能的影響

張 進, 陳 梅, 徐秀蘭

(武漢大學人民醫院漢川醫院婦產科, 湖北 孝感 432300)

輸卵管妊娠是因輸卵管發育畸形、受精卵游走等因素導致受精卵種植在異常部位，繼而引發各種病癥的異位妊娠，輸卵管妊娠發生部位從高到低依次為壺腹部、峽部、傘部，其中傘部發生率極低[1]。原發病灶持續存在會造成各類并發癥，而出血或感染并發癥進行性發展則會導致休克的發生，直接威脅患者生命安全，并對其生育能力造成不可逆影響[2]。檢索輸卵管妊娠當前主要臨床療法，方法眾多，手術是最常用的被推薦療法，手術療法又可以細分為腹腔鏡、開腹兩種方式，而腹腔鏡為基礎的術式還可以細分為多種療法。探究不同療法的具體影響，可為輸卵管妊娠臨床干預提供依據，并為患者生育功能的保留提供支撐，便于醫患選擇最優方法[3,4]。本文回顧性分析采用不同手術治療對218例輸卵管妊娠患者生育功能的影響，以指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1臨床資料：2019年2月至2020年7月回顧性分析我院婦科收治的218例輸卵管妊娠確診患者。該研究項目獲得科室醫學倫理備案登記。納入標準：年齡21～40歲；初次妊娠，并確診為輸卵管妊娠；自愿參與研究且簽署知情同意書；后期順利完成隨訪調查的患者。排除標準：合并有子宮內膜異位癥；有卵巢腫瘤現病史、手術史的患者；近30d有使用免疫抑制劑或影響內分泌的藥物；生殖系統有發育畸形或急重癥而進行手術的對象。三組患者性別、不孕時間、治療前卵巢體積、停經時間、孕期、妊娠包塊直徑的差異沒有統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2治療方法：具體根據療法差異分為保守組(87人)、切除組(89人)、保留組(42人)。其中，保守組患者采用常規藥物進行干預治療，藥方均由同一醫師給出。切除組和保留組患者均由同一醫護團隊進行手術及術后照護過程，麻醉方法均為全身麻醉，術前進行相同的手術風險、麻醉風險評估，并進行完善的術前準備工作。①保守組(藥物保守治療)：餐后口服米非司酮3片(大約300mg)，同時每天進行氨甲喋呤(76mg)的肌肉注射。以5d為一個周期檢測血中HCG的含量，若HCG值上升明顯，其值>100U/L而<1800U/L則再次肌肉注射MTX76mg；當HCG值>2000U/L時，則需要即可轉手術治療；若HCG值下降則繼續服用中藥治療。②切除組(腹腔鏡下輸卵管切除手術)：首先進行人工氣腹的建立，而后緩慢置入腹腔鏡，全面探查患者的腹腔、盆腔等部位。而后吸盡腹腔或盆腔內的積血、緩慢分離粘連組織，充分暴露患側的輸卵管，切除妊娠輸卵管后取出，同時取出妊娠物，進行電凝止血，反復沖洗盆腔，仔細檢查傷口有無滲血，放置止血凝膠后方可放氣，最后關腹縫合。③保留組(腹腔鏡下保留輸卵管手術)：人工氣腹建立的方式同切除組，同樣規格的腹腔置入患者腹腔，檢查后穿刺，探查過程大體中切除組。充分暴露患側輸卵管，部分切開病灶后，取出妊娠物，行電凝止血，沖洗盆腔，術后處理同切除組。

表1 兩組患者基本情況

1.3檢測指標

1.3.1基本情況：內容包括患者性別、不孕病程、治療前卵巢體積、停經時間、孕期、妊娠包塊直徑指標7個項目。

1.3.2性激素水平：包括4個檢查項目，分別是卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、孕酮水平。分別于治療前、治療后(術后3個月)進行兩次重復調查，每次調查均需在患者月經周期過后的4d方可進行，抽取空腹狀態下肘靜脈處的血液標本大約8mL，室溫下靜置70～90min，高速離心(4200r/min)12min，去除血細胞部分，而后對剩余標本進行冷凍保存，或當即送檢。

1.3.3經陰道彩色多普勒超聲測量：檢查項目包括卵巢截面積和竇狀卵泡數2個項目，同時檢測的參數包括PSV(血流速度峰值)、EDV(卵巢動脈收縮期末期流速)。

2 結 果

2.1三組患者治療前后性激素水平的比較:治療前比較，三組患者性激素4項指標(FSH、E2、LH、孕酮)含量的差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后比較，性激素4項指標含量的差異均有統計學意義(P<0.05)；兩兩比較發現，保留組FSH、E2、LH均低于保守組或切除組，保留組孕酮高于保守組或切除組，差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后相比治療前，隨著時間推移，三組患者E2、孕酮性激素指標水平呈現明顯下降趨勢，FSH、LH性激素指標水平顯著上升。具體見表2。

表2 三組患者治療前后性激素水平的比較

2.2三組患者治療前后卵巢功能參數的比較:治療前比較，三組患者卵巢功能相關4項參數(卵巢截面積、竇狀卵泡數、PSV、EDV)的差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后比較，4項參數的差異均有統計學意義(P<0.05)；兩兩比較發現，保留組各項卵巢功能參數顯著高于保守組和切除組，兩兩組別之間的差異亦有統計學意義(P<0.05)。治療后相比治療前，隨著時間推移，三組患者各項卵巢功能參數呈現明顯下降趨勢，各組分別進行組內比較，發現其差異均有統計學意義(P<0.05)。具體見表3。

表3 三組患者治療前后性激素水平的比較

2.3三組患者妊娠及再次妊娠情況的比較:三組患者比較，其未孕、宮內妊娠發生情況構成的差異均有統計學意義(P<0.05)。保留組未孕率和宮內妊娠率明顯低于保守組或切除組。具體見表4。

表4 三組患者妊娠及再次妊娠情況的比較n(%)

3 討 論

隨著社會環境和自然環境的變化，諸多疾病流行特征亦在發生轉變。女性生殖系統作為人體重要系統，容易受外環境的影響。有研究[5]發現，我國女性人群中異位妊娠的發病率逐漸增高，且有95.43%的異位妊娠為輸卵管妊娠。同時異位妊娠的患者大多數為未育者，其對于卵巢儲備功能及生育功能的要求值得重視。隨著臨床學者對輸卵管妊娠研究不斷深入，相關技術和療法也不斷更新，保守手術及藥物治療是醫師推薦療法，其中又以手術療法最為常見。但不同研究報道的療效差別較大，藥物治療主要以氨甲喋呤為主，中藥為輔；腹腔鏡保留輸卵管術僅對病灶進行部分切開，取出妊娠物；輸卵管切除術則切除并取出。腹腔鏡手術具有微創、安全等優點，因此在異位妊娠手術中常常用到，但是其對于患者生育功能的影響尚未有明確的研究[6,7]。

本研究結果顯示，治療后保留組患者的FSH、E2、LH性激素指標水平顯著低于其他兩組，而保留組患者的孕酮水平顯著高于保守組和切除組，兩兩比較的組間差異說明切除組、保留組經過手術應激創傷之后，其卵巢功能短期內會發生嚴重應激反應，表現為孕酮含量的差別。輸卵管作為生殖系統重要器官，是卵巢和子宮連接的唯一通路，其功能狀態將直接影響生殖系統其他器官的功能狀態。這可能是因為切除治療由于切除了輸卵管，在一定程度上減少了卵巢的血流供應，卵巢功能隨之降低，導致FSH、LH水平升高，負反饋調節使得E2和孕酮水平下降；卵巢供血減少后卵巢一定程度上萎縮導致卵巢橫截面積減少，竇狀卵泡數減少，以及PSV、EDV水平降低。張嶺[8]在對卵巢儲備功能減退患者進行研究中指出，FSH、LH、E2等激素含量的變化與女性卵巢儲備功能及生理狀態均有密切關聯，其含量顯著改變也是眾多疾病病變初期的潛在預兆，通過性激素含量實時監測有助于更好評估患者病情狀態或發生風險。有學者指出FSH高水平亦是卵巢不排卵的信號，E2水平升高時能負反饋抑制FSH水平[9]。而藥物治療主要是重于輸卵管妊娠、緩釋臨床癥狀，無法對病灶進行治療[10]。本研究發現保留組雖然能有效提高患者術后卵巢儲備功能和生育功能，降低術后不育幾率，但持續性異位妊娠的比例仍高，且行手術切除的患者宮內妊娠比例同樣顯著低于保守組。這可能是由于無論是保留手術還是切除手術，其本身對卵巢組織存在機械系損傷，手術止血使用的電凝止血使得術后局部組織粘粘、形成瘢痕一定程度上影響了生殖系統正常的生理功能，這種影響對患者生殖功能的影響是長期且深遠的，需要較長時間方可恢復[11]。藥物治療雖無法根治病灶，但未破壞患者正常的生理結構，因此治療后患者宮內妊娠的比例較其他兩組明顯增高。但是本研究納入病例數相對較少，研究性質也為回顧性研究，尚且無法進一步探究不同療法及具體措施對患者生育功能、卵巢儲備功能的長期影響，后續研究仍需在此基礎上進一步深入探究。