膝前后聯合入路手術治療復雜脛骨平臺骨折療效分析

趙 波, 鄭智攀

(湖北省漢川市人民醫院骨科, 湖北 孝感 431600)

骨折作為交通傷常見的疾病之一，其中脛骨平臺骨折約占人體全身骨折3%～4%[1]。脛骨平臺骨折常見的分型方法為Schatzker分型，其中SchatzkerⅣ型、Ⅴ型、Ⅵ型是由于高能量引起的相對復雜的骨折，該類型的骨折不僅累計內外側的骨平臺，還往往傷及后平臺及周邊組織。如果處理不當，容易導致骨折畸形愈合或者不愈合，導致創傷性炎癥，影響膝功能等[2]。復雜的脛骨平臺骨折，采取傳統的手術單一切口，往往不能達到有效的治療。隨著醫學技術的不斷發展，聯合入路對于治療復雜脛骨平臺的骨折取得了較好的成效[3]。為評價聯合入路兩種手術方式治療復雜脛骨平臺骨折的臨床療效，本研究對我院114例復雜脛骨平臺骨折患者進行了臨床對照試驗研究，現將結果匯報如下。

1 對象與方法

1.1研究對象：2014年1月至2017年12月，對我院收治的114例符合復雜脛骨平臺骨折的患者進行研究，本研究獲得湖北省漢川市人民醫院醫學倫理委員會的批準(醫倫20130252)。診斷標準：參照64層螺旋CT檢查結果確診為脛骨平臺骨折，患者均為后外側平臺塌陷的Schatzker Ⅳ型骨折。入選標準：均為閉合性骨折；基本情況可，無嚴重并發癥或重要臟器功能障礙。排除標準：有骨折史或下肢手術史的患者。兩組患者基本情況構成差異無統計學意義，均衡性好(P>0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者基本情況n(%)

1.2分組及治療方法：在患者符合對應手術方案適應癥的前提下，采用隨機數字表進行分組，均分為對照組與實驗組，每組均有57例患者。對照組采取膝前正中入路的手術方式，實驗組采取膝前后聯合入路的手術方式，具體操作方法如下。

1.2.1對照組(膝前正中入路)：采取氣管插管全身麻醉的麻醉方式，患者術中取仰臥位，患肢采取常規氣囊止血帶。于膝前正中采取直切方式取一手術切口，長約16cm，沿髕骨正中、脛骨結節兩側，鈍性游離深筋膜及脂肪組織，充分暴露半月板下的內側脛骨平臺，清理游離的骨折小碎塊及凝血塊，采取復位鉗復位骨折面，如復位困難可適當輔助置入克氏針，復位后用鋼板及螺絲固定，如有克氏針需取出。其次，沿脛前肌群切開，游離深筋膜及脂肪，充分暴露外側平臺后，仔細探查膝關節腔，確定膝關節腔活動是否異常后安置L型支撐鋼板[3]。術后抬高患肢，常規放置引流管48h，行石膏固定4周。患者醒麻后，囑患者行股四頭肌收縮鍛煉；拔除引流管后，膝關節CPM輔助下進行肌功能鍛煉，并逐漸增加膝關節屈曲角度；每月復查膝關節X片，根據骨折對位及愈合情況，術后8～10周，借助拐杖部分負重活動，16～18周逐漸完全負重[4]。

1.2.2實驗組(膝前后聯合入路)：采取氣管插管全身麻醉的麻醉方式，患者術中取漂浮位，患肢采取常規氣囊止血帶。首先，患者取俯臥位，始于患肢膝后褶皺橫紋處中點，沿腓骨腓腸肌內側向下，彎至脛骨后內側嵴，做一倒“L”型手術切口，長度約為15cm。接著，沿切口切開皮膚、皮下組織及深筋膜，切開過程中注意保護近端腓腸肌內側皮神經、小隱靜脈及腓總神經等，遠端注意保護隱神經及大隱靜脈。將腓腸肌及比目魚肌用拉鉤向外牽開，充分暴露后側脛骨平臺，清理骨折斷端小碎骨及凝血塊等。采取復位鉗復位內側骨折斷端，如復位困難可借助克氏針，復位后采用鋼板及螺絲固定。通過C形臂X線機透儀確認骨折復位良好，固定滿意后改變患者體位為仰臥位，做前外側手術切口。始于脛骨外側髁上緣，向下切開至淺筋膜室，剝離脛前肌群，暴露脛骨外側脛骨平臺，將冠狀韌帶切開使外側關節面充分暴露，在C形臂X線機透儀透視下用鋼板固定及調整[5]。術后處理同對照組。

1.3數據收集：患者入院時采集詳細的基本情況，包括患者年齡、骨折平臺方位、半月板損傷情況、交叉韌帶損傷、致傷原因等。術前、術后、出院時、出院后3個月分4次對患者進行重復調查，主要收集如下指標：骨折角度(內翻角、股脛角及后傾角的度數)；關節活動度(屈膝度及伸膝度)、客觀量表評分。使用到的客觀量表具體包括Rasmussen量表和HSS評分量表，其中Rasmussen量表根據骨折復位情況，得分區間為0～18分，其中優(18分)，良(12～17分)，中(6～11分)，差(0～6分)[6]。HSS膝關節功能評分量表根據術后膝功能，得分區間為0～100分，其中優(85～100分)，良(70～84分)，中(60～69分)，差(0～59分)[7]。患者出院時了解其不良并發癥發生情況，包括：皮膚裂開、皮緣壞死、腓淺神經損傷、切口感染。

1.4統計學分析:采用SPSS17.0統計軟件對數據進行統計分析。計量資料用(均數±標準差)描述，用兩樣本均數t檢驗。計數資料以率(%)描述，用卡方檢驗。以P<0.05，為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后脛骨平臺內翻角、股脛角、后傾角的比較:兩組患者不同時點脛骨平臺內翻角、股脛角、后傾角指標的差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后(后傾角)、出院時(內翻角、股脛角、后傾角)、出院后3個月(內翻角、股脛角、后傾角)指標的差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后脛骨平臺內翻角股脛角后傾角的比較

2.2兩組患者治療前后屈膝度和伸膝度的比較:兩組患者不同時點屈膝度、伸膝度指標的差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后(屈膝度)、出院時(屈膝度、伸膝度)、出院后3個月(屈膝度、伸膝度)指標的差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后屈膝度和伸膝度的比較

2.3兩組患者治療前后Rasmussen評分和HSS評分的比較:兩組患者不同時點Rasmussen評分、HSS評分指標的差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后(Rasmussen評分)、出院時(Rasmussen評分、HSS評分)、出院后3個月(Rasmussen評分、HSS評分)指標的差異具有統計學意義(P<0.05)。具體見表4。

表4 兩組患者治療前后Rasmussen評分和KSS評分的比較

2.4兩組患者治療前后膝關節功能的比較:兩組患者不同時點膝關節功能優、良、可、差指標的差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者出院時、出院后3個月膝關節功能優、良、可、差指標的差異具有統計學意義(P<0.05)。具體見表5。

表5 兩組患者治療前后膝關節功能的比較n(%)

2.5兩組患者術后不良并發癥的比較:實驗組患者皮膚裂開、切口感染發生例數少于對照組，兩組患者并發癥發生率的差異具有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者術后不良并發癥的比較n(%)

2.6聯合入路手術治療復雜脛骨平臺骨折典型病例的影像圖:影像資料1：患者楊某，男，52歲，因車禍傷及左膝部疼痛伴活動受限2h入院，圖1、2診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折伴膝關節脫位，行前后聯合入路切開復位內固定術。圖3、4術后正側位X片，提示骨折復位良好，脫位已糾正，術后第2天開始行膝關節功能鍛煉;影像資料2：患者王某，男，48歲，因車禍傷及左膝部疼痛伴活動。受限2h入院，圖5、6診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折伴膝關節脫位，行前后聯合入路切開復位內固定術。圖7、8術后正側位X片，提示骨折復位良好，脫位已糾正，術后第2天開始行膝關節功能鍛煉。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖7

圖8

3 討 論

脛骨平臺骨折根據Schatzker可分為6型，分別為Ⅰ型：外側劈裂、Ⅱ型：外側劈裂并壓縮、Ⅲ型：外側壓縮、Ⅳ型：內側壓縮、Ⅴ型：雙髁骨折、Ⅵ型：平臺劈裂延及干骺端[6]。其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型是由于低能量損傷造成的，而Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型屬于較為復雜的骨折，則是由于高能量損傷造成的[7,8]。復雜的脛骨平臺骨折在一般骨折的基礎上，往往伴隨著軟組織及神經血管的損傷，該類骨折通常需要通過手術治療，但手術治療的過程中，需要同時兼顧骨折及周圍血管神經，這大大提高了骨折的復位的難度，且復雜脛骨平臺的并發癥較多，致殘率也較高，給患者的治療療效帶來了一定的困難。因此，正確評估骨折及軟組織血管神經損傷的情況、合理的手術方式及最佳的治療時機對于復雜脛骨平臺的骨折的治療有著至關重要的影響。

對于復雜脛骨平臺的骨折，最有效的方法是通過暴露脛骨平臺，根據患者骨折塊的堅強固定，來達到重建膝關節穩定性[9]。而重建膝關節穩定時，需要通過鋼板及螺絲等器械的輔助。因此，選擇手術入路對促進脛骨平臺固定的順利完成、改善患者預后至關重要本研究發現，出院后是實驗組脛骨平臺內翻角、股脛角、后傾角與對照組的比較具有統計學意義。聯合入路即前后雙手術入路的手術方式逐漸取代了傳統手術方式。該手術方式具有充分暴露并顯露脛骨平臺，并且后內側倒“L”型入路還能有效避開重要血管及神經[10]。具體分析兩組患者各參數角度的具體差異，正常膝關節的脛骨都存在著一定的內翻角、股脛角、后傾角，由于手術中無法完全避免復位帶來的誤差，但手術過程中減少內翻角的度數對于術后的康復具有積極的影響[11]。實驗組雙入路的手術方式通過充分暴露脛骨平臺，使骨折得到更為精確的復位，減少了手術帶來的誤差，這對術后的屈膝和伸膝的角度也具有一定的影響。本研究還發現，聯合入路的實驗組，術后Rasmussen功能的評分與對照組具有統計學差異，出院后HSS評分也達到了顯著的差異。本研究后內側入路選擇的是倒“L”型入路，該入路是通過拉鉤拉起腓腸肌及比目魚肌，有效的避免重要血管及神經的損傷，這對膝關節功能的恢復具有積極的影響。本研究研究結果還顯示，實驗組中，皮緣裂開、缺血壞死及傷口感染等并發癥的發生與對照組的差異具有統計學意義，這與實驗組采取的手術切口皮橋寬，能有效減少對脛骨近端周圍軟組織的損傷具有密不可分的關系。

綜上，前外側及后內側倒“L”型雙手術入路的手術方式，對于治療復雜脛骨平臺骨折，具有充分暴露骨折平臺，達到較好的解剖平面，給骨折的有效固定減少了難度，有效減少了手術過程中產生的風險，不僅有利于恢復術后的膝關節功能，提高治療療效，對于術后并發癥的減少具有積極的影響，是一種有效治療復雜脛骨平臺的臨床方法。但是本研究也有一定局限性，單中心進行的研究納入病例數相對較少。同時，由于為臨床研究，并不能更深層次分析手術入路對患者骨折手術創面的具體解剖學影響，這均需在后續研究中加以完善。