急性等容性血液稀釋聯合自體血回輸對心臟瓣膜置換術患者血氣指標凝血功能及輸血并發癥的影響

張幫健， 劉義鑫， 韓清濤， 楊 昶

(四川省攀枝花市中心醫院麻醉科， 四川 攀枝花 617000)

心臟瓣膜置換術為治療心臟瓣膜疾病的主要方式，術中需構建心臟體外循環(Extracorporeal circulation,ECC)，ECC具有手術時間長、術中出血量多等特點，常需輸血糾正[1]。自體血回輸是區別于異體輸血的一種輸血治療手段，即當患者需要輸血時，輸入患者自己預先儲存的血液或失血回收的血液[2]。急性等容性血液稀釋(Acute normovolemic hemodilution,ANH)作為自體輸血技術之一，其在心臟手術中改善術后凝血功能、減少異體輸血、降低血液污染風險等方面的優勢已被證實[3]。為此，本研究擬通過探討聯合應用兩種自體輸血技術對心臟瓣膜置換術患者血氣指標、凝血功能及輸血并發癥的影響，為臨床提供安全、有效、經濟的解決方案，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年1月至2019年1月于攀枝花市中心醫院行心臟瓣膜置換術患者102例為研究對象，簡單隨機數字表法隨機分為觀察組、對照組，每組51例。納入標準：①美國麻醉師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級；②年齡18～65歲；③體外循環時間<2h；④HB≥130g；⑤體重≥50KG。排除標準：①ASA分級為V級或VI級；②臨床明確診斷的嚴重的血液系統疾病；③臨床明確診斷的血紅蛋白攜氧能力缺陷；④拒絕參加本實驗者；⑤有細菌感染者；⑥心功能≥4級；⑦凝血功能異常患者；⑧肝腎功能不全患者。觀察組中男22例、女29例，年齡為18～65歲，平均(42.64±13.60)歲，體重(64.14±10.76)kg，ASA分級：19例Ⅰ級、22例Ⅱ級、10例Ⅲ級，手術類型：16例單瓣置換、35例雙瓣置換。對照組中男24例、女27例，年齡為20～65歲，平均(42.69±13.67)歲，體重(64.17±10.83)kg，ASA分級：17例Ⅰ級、27例Ⅱ級、7例Ⅲ級，手術類型：13例單瓣置換、38例雙瓣置換。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會批準，患者家屬知情同意。

1.2方法:麻醉方法：入手術室后開放右肘正中靜脈，監測患者無創血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)、腦電雙頻指數(BIS)、左側橈動脈穿刺測壓。麻醉誘導前查動脈血氣基礎值，得到稀釋前血紅蛋白Hbo，常規麻醉誘導插管，術中用舒芬太尼、異丙酚、咪唑安定和順式阿曲庫銨維持麻醉，行頸內靜脈穿刺測中心靜脈壓。使用MAQUET人工心肺機，Medtronic成人膜肺，中度低溫(鼻咽溫)，中度血液稀釋，非搏動性灌注維持流量2.0～2.4L·min-1·m2)，平均動脈壓維持在50～80mmHg。ECC管道預充肝素20mg，開胸后全身肝素化劑量為3mg/kg，以激活全血凝固時間(ACT)測定儀測定ACT以維持ECC中ACT≥480s，ECC結束時按1：l.3魚精蛋白中和體內肝素。觀察組：ANH聯合自體血回輸：血液稀釋麻醉維持平穩后開始采血，經橈動脈放血，預計采血量參照Gross公式[4]：其中VL為預計采血量，EBV為預計體內血容量(男性約體重(kg)×70(mL/kg)，女性約體重(kg)×65(mL/kg))，HO為稀釋前血紅蛋白，HF為體外循環時預計血紅蛋白8g/dl，HAV為體外循環預充量V 2000mL。采集的全血儲存于ACD采血袋內，在手術室內常溫保存備用，在6h以內輸入。采血前先開放靜脈通道，麻醉誘導后，同時按1∶1比例同步、同速從外周靜脈輸入等量的羥乙基淀粉130/0.4注射液，使紅細胞壓積(HCT)降至27%。在采血過程中，以心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)穩定為采血和輸液的適當速度。術中持續輸入羥乙基淀粉130/0.4和復方氯化鈉注射液，維持血流動力學穩定，保持血壓的變化在稀釋前的20%以內，中心靜靜脈壓變化范圍在基礎值2～3cmH2O之間。對照組：停ECC后，視患者情況直接回輸未經處理剩余庫血或機血。

1.3觀察指標:分別于血液稀釋前，手術結束后15min、24h，48h記錄各時段血氣指標、凝血功能指標，并記錄手術時間、術中出血量、胸引管引流量、補液量、異體血輸注量、住院時間及術后1d內的輸血并發癥。①血氣指標：靜脈氧分壓(PvO2)、靜脈二氧化碳分壓(PvCO2)和PH值。②凝血功能指標：凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原定量(Fib)。③輸血并發癥：包括過敏反應、溶血反應、非溶血性發熱反應、大量輸血后反應。

2 結 果

2.1圍術期指標:兩組患者的手術時間、術中出血量、補液量、住院時間等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組患者的胸引管引流量、異體血輸注量均明顯少于對照組患者，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 圍術期指標

2.2血氣指標:兩組患者的PvO2、PvCO2水平均呈先降低后升高趨勢，組內各時點間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，除血液稀釋前外，各時點組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的PH水平組內各時點、各時點組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 血氣指標

2.3凝血功能指標：兩組患者的PT、APTT、TT水平均呈先升高后降低趨勢，組內各時點間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，除血液稀釋前外，各時點組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的Fib水平均呈先降低后升高趨勢，組內各時點間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，除血液稀釋前外，各時點組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 凝血功能指標

2.4輸血并發癥：觀察組患者的輸血并發癥發生率低于對照組患者，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 輸血并發癥n(%)

3 討 論

隨著心臟外科學的快速發展，失血量較大的手術(如聯合換瓣、復雜先心、冠脈搭橋等)開展越來越多，心臟手術大多需在體外循環下完成，對血液的依賴程度更高。異體輸血引起的危險眾所周知，其潛在危險主要包括：感染、輸血反應、免疫抑制。在感染方面，大家更關心艾滋病和肝炎。近年來，輸血引起免疫抑制和癌癥復發亦引起人們的重視。據報告，近10年來公眾對輸血的安全關注與日俱增，血液供應的安全性也有明顯改善，但要想完全消除血中的病毒至今仍不可能。此外，異體血源的緊張及費用問題也促進了血液保護技術的發展[5]。

自體血回輸作為一種特殊治療方式，在國際上運用非常廣泛[6]。咼詩齊等[7]研究表明，在發達國家，六成以上的擇期手術患者選擇自體血回輸。我國衛生部則于2009年下發了《關于進一步加強血液管理工作的通知》，明確提出“積極促進自體血回輸和自身儲血技術的應用，促進節約用血”。ANH系一類自體輸血技術，其是指術前采集自體血的同時，輸注與采集自體血容量相等的外源性液體，使血液稀釋，術中或術后必要時再將稀釋后的自體血回輸體內，以獲得減少異體血輸注量的效果。Stergaard L等[8]研究顯示，合適的ANH可一定程度上保護臟器并抑制炎癥反應。Paparella D[9]報道指出，ANH雖會降低Hb水平，影響血液攜氧能力，但機體組織細胞氧供儲備功能的存在，使得適度ANH能促進組織血流分布及分泌促紅細胞生成素，降低術后凝血功能障礙風險。

血液稀釋、自體輸血術前需采出患者部分血液，同時為其補充晶體液和膠體液，由于血液處于稀釋狀態，血液稀釋可以節約紅細胞。其理論基礎是其可降低循環中的紅細胞濃度，如果正確用于合適的患者，在稀釋后，在手術過程中丟失的血的紅細胞濃度比沒有進行ANH的低，使手術中的實際出血量減少，以達到不輸異體血或少輸異體血的目的。術后再將之前采出的血液回輸，目前國際上通用美國自體輸血標準，即血色素≥110g/L的患者。周海洲等[10]臨床實踐證明，運用自體血回輸輸血的病人術后恢復明顯優于異體輸血的病人。

本研究結果中，相較于常規異體血回輸，ANH聯合自體血回輸患者的胸引管引流量、異體血輸注量均更少，該結果表明ANH聯合自體血回輸可有效減少輸注異體血[11]。比較術后不同時點的PvO2、PvCO2、PH值等血氣指標及PT、APTT、TT、Fib等凝血功能指標水平變化，發現兩組患者因手術創傷出現血氣、凝血功能指標的小幅度波動，且觀察組患者的波動幅度相對較小，該結果表明ANH聯合自體血回輸對心臟瓣膜置換術患者血氣指標、凝血功能影響較小。進一步比較兩組患者的輸血并發癥表明，ANH聯合自體血回輸的輸血并發癥發生率更低，提示ANH聯合自體血回輸的安全性值得肯定[12]。

綜上所述，急性等容性血液稀釋聯合自體血回輸對心臟瓣膜置換術患者血氣指標、凝血功能影響較小，可明顯減少輸注異體血量和輸血并發癥，兩者聯合使用能更加有效的保護血液，是一種安全有效的輸血方式。