個體化營養支持聯合藥物治療多囊卵巢綜合征的研究

賴雪梅，黃金園，張海燕，鐘 熒

0 引 言

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是以長期無排卵或稀發排卵、卵巢多囊性增大、高雄激素血癥或高雄表現為主要特征的內分泌紊亂性疾病，好發于青春期及育齡期女性。該病不僅可引起閉經、不孕、雌激素依賴性腫瘤等癥狀，還可導致糖代謝、脂代謝異常以及心血管疾病風險上升[1-2]。目前臨床尚未完全了解PCOS的發生機制，有研究認為，胰島素抵抗、高胰島素血癥可能在PCOS的發生發展中扮演了重要角色[3]，故目前臨床治療PCOS以炔雌醇環丙孕酮聯合二甲雙胍為主，并以調理月經、降雄激素及改善患者胰島素抵抗狀態為輔。大量報道顯示，高代謝綜合征的存在往往加劇PCOS患者不良飲食習慣，大量高脂、高糖食物的攝入，也使其代謝紊亂進一步惡化[4]。因此，營養指導有望在緩解PCOS患者病情中發揮重要作用。本研究選取156例PCOS患者，就個體化營養支持聯合藥物治療的療效進行病例干預對照分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象將我院2017年4月至2018年4月收治的156例PCOS患者納入本研究。納入標準：①參照歐洲人類生殖與胚胎協會和美國生殖醫學會荷蘭鹿特丹專家會議制定的PCOS診斷標準(2003年版)明確PCOS診斷[5]；②年齡19～40歲；③符合藥物治療適應證；④有妊娠及分娩意愿；⑤對本研究知情同意且自愿參與，配合度良好。排除標準：①合并其他導致雄性激素過多或不排卵的疾病；②合并生殖系統器質性疾病、心腦血管疾病、肝腎功能障礙、免疫功能疾病；③入組前3個月內有降壓、降糖藥物，或減肥藥物、激素類藥物、影響代謝類藥物使用史。本研究經醫院倫理委員會批準(批準號：L2017025)，患者均簽署知情同意書。采用隨機數字表法將患者分別納入個體化營養支持組(營養組)、對照組各78例，2組年齡、病程、文化程度等一般臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 入組多囊卵巢綜合征患者一般臨床資料比較

1.2 治療方案2組均接受藥物治療：于藥物撤退性出血或月經來潮第5 天給予炔雌醇環丙孕酮片(拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20100003，規格2 mg×21片)口服，每日1次，每次2 mg，持續21 d為1個療程；下個療程于藥物撤退性出血或月經來潮第5天開始，治療持續3個療程；同期給予鹽酸二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20023370，規格0.5 g×20 s)口服，每日2次，每次0.5 g，餐前服用，治療持續3個月，期間不停藥。在上述治療方案的基礎上，給予營養組個體化營養支持。采用中國超重/肥胖醫學營養治療專家共識(2016版)中關于PCOS體重管理的推薦意見[6]，以限能量平衡膳食(calorie restrict diet，CRD)為首選方案，且在限能量基礎上給予高蛋白低碳水化合物飲食。每日攝入能量1000～1500 kcal，其中蛋白質供能占30%，碳水化合物供能占40%，脂肪供能占30%。具體計算公式為：①理想體重(kg)=21×身高2(m)；②每日攝入能量(kcal)= 理想體重(kg)×25(kcal/kg)。由專業的營養醫師對營養組每位患者給予個體化營養方案的計算和指導，打印營養報告，并交待患者填寫膳食調查表，包括餐次、時間、食物種類(谷類、蔬菜、水果、魚蝦、蛋、奶等)、運動類型及時間等，記錄1周的詳細飲食品種和重量，1周后復診，膳食調查表交由營養醫師分析，確認無誤后繼續執行。若膳食攝入平衡不達標，交待患者繼續記錄后復診、調整膳食方案并隨訪監督，直至達標為止。

1.3 觀察指標對比2組患者治療前、治療6個月后的人體測量指標、生化指標(糖脂代謝、性激素)變化，以及治療6個月后排卵率、妊娠率。其中，人體測量指標包括體質量指數(body mass index，BMI)、腰臀比及體脂率，使用MC/MES00-0042肌肉功能分析儀(北京邁達康醫療設備公司)測量。糖脂代謝指標包括空腹血糖(FPG)、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)及總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，使用Synchron LX-20 全自動生化檢測儀(美國Beckman Coulter公司)進行檢測；性激素指標包括卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)及睪酮(T)，使用Centaur 全自動化學發光免疫分析儀(美國Bayer公司)檢測，檢測時點為治療前、治療6個月后，檢測狀態為晨起空腹、月經期第3 天。排卵率、妊娠率判定參照《孕產超聲診斷學》[7]，妊娠率以宮內妊娠計。

2 結 果

2.1 人體測量指標變化比較2組治療6個月后BMI、體脂率均較治療前下降，營養組治療6個月后BMI、體脂率低于對照組同期水平，差異均有統計學意義(P<0.05)，2組治療前后腰臀比均未見明顯變化(P>0.05)。見表2。

表2 入組多囊卵巢綜合征患者人體測量指標變化比較

2.2 糖脂代謝變化比較2組治療6個月后FPG、HOMA-IR均較治療前下降，HDL-C均較治療前升高，營養組治療6個月后FPG、HOMA-IR低于對照組，HDL-C高于對照組同期水平，差異均有統計學意義(P<0.05)，2組治療前后TC、TG、LDL-C均未見明顯變化(P>0.05)。見表3。

2.3 性激素變化比較2組治療6個月后LH、T均較治療前下降，營養組治療6個月后LH、T低于對照組同期水平，差異有統計學意義(P<0.05);2組治療前后FSH均未見明顯變化(P>0.05)。見表4。

2.4 排卵率及妊娠率比較營養組治療6個月后排卵率(65.38%)、妊娠率(57.69%)均高于對照組(51.28%、44.87%)，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表3 入組多囊卵巢綜合征患者糖脂代謝指標變化比較

表4 入組多囊卵巢綜合征患者性激素變化比較

3 討 論

作為一種多因性臨床多態性綜合征，PCOS患者臨床癥狀以內分泌和代謝紊亂所致雄激素增多、胰島素抵抗增強、繼發高胰島素血癥為主，目前臨床治療PCOS的方案以藥物治療為主，原則在于改善內分泌和代謝紊亂癥狀[8]。炔雌醇環丙孕酮是一種口服避孕藥，也被用于女性雄激素依賴性疾病如痤瘡、雄激素性脫發、輕型多毛癥的治療，近年來在PCOS的治療中也得到了廣泛應用[9-10]。

本研究對照組接受炔雌醇環丙孕酮聯合二甲雙胍治療，治療6個月后，患者BMI、體脂率較治療前下降，主要得益于二甲雙胍高效抑制肝臟葡萄糖生產能力的機制[11]，故其FPG、HOMA-IR亦有所下降。另外，有研究顯示，炔雌醇環丙孕酮聯合二甲雙胍能夠有效調節機體脂質代謝[12]，本研究對照組治療后HDL-C較治療前升高，印證了上述結論。同時，炔雌醇環丙孕酮的應用也使得患者LH、T明顯改善，這對于改善患者PCOS臨床癥狀、提高排卵率及妊娠率也有著積極意義。

隨著臨床對PCOS發病機制認識的逐漸深入，越來越多的學者開始強調藥物治療以外綜合管理的必要性[13-14]。鑒于PCOS所引發的高代謝綜合征，與患者的肥胖密切相關，據報道，較同齡正常女性而言，PCOS患者肥胖發生率升高30%～60%[15]。因此，在PCOS的綜合管理中，營養支持尤為重要。本研究采取個體化營養支持方案，在營養師的指導下，根據PCOS患者BMI、能量消耗、運動狀態、飲食數量及頻率設定合理膳食方案，并囑患者仔細填寫膳食日記表，一方面能夠保證膳食方案的科學性，另一方面也能提高患者按方案飲食的合理性。得益于個體化營養指導的實施，營養組BMI、體脂率下降更為明顯，且糖脂代謝紊亂得到良好糾正，顯現出該方案的積極臨床價值。既往研究認為，良好的生活習慣對于調節內分泌紊亂狀態也有著重要作用[16-17]。本研究結果示，營養組接受個體化營養指導6個月后，其LH、T較對照組改善更為明顯，在印證上述結論的同時，亦顯現出合理營養膳食在調節內分泌方面藥物無法替代的作用。隨著患者體質狀態、糖脂代謝及激素水平的改善，營養組患者排卵率、妊娠率均較對照組有了顯著提高，為患者預后質量的改善及妊娠意愿的達成奠定了堅實的基礎。除此之外，有研究發現，均衡的營養狀態對于加速機體新陳代謝、減少藥物蓄積所致不良反應亦有著積極作用[18]，故個體化營養指導的意義不僅僅在于改變患者不良生活習慣，還可全方位改善其身體狀態，保證治療效果的最優化。

綜上所述，個體化營養支持聯合藥物治療，對于改善PCOS患者體質、糖脂代謝、性激素水平，以及提高排卵率、妊娠率均有著積極意義，值得臨床廣泛推廣應用。