濕針針刺肌筋膜觸發點結合牽伸訓練治療網球肘的臨床療效觀察

曹江晨，周 瑾，李路軍，李少敏

0 引 言

肌筋膜疼痛觸發點是在骨骼肌上可激惹疼痛的某一處特定位置[1]。既往臨床對網球肘(也叫肱骨外上髁炎)多采取保守對癥治療，其中體外沖擊波療法屬療效較為理想的一種，但是由于設備購置昂貴，在臨床推廣上受到一定限制[2]。而且治療易復發，后期不得不采取手術治療方法延長總腱來緩解疼痛[3]。有的患者早期發病時并不是固定肱骨外上髁疼痛，而是肘外側肌群疼痛，后來才發展為肱骨外上髁疼痛[4]。針刺治療被認為是常用、便利、安全且有效的治療方法，宜于適合各類臨床醫師用在治療運動系統疼痛或觸發點疼痛上，濕針針刺其特點是通過反復穿刺、注射浸潤的方法，用以穿刺定位觸發點，通過反復穿刺盡量引出肌肉跳動，在患者自覺酸脹痛難忍時，使用0.1～0.2 mL局部麻醉劑，緩解穿刺疼痛，大都使用0.4 mm注射針頭可以減輕針刺后針眼處的疼痛感，此法用于急、慢性疼痛觸發點綜合征有確切效果[5]；當患者不能忍受或是過于敏感穿刺的酸脹痛時，亦可選擇注射浸潤，一旦引發抽搐反應，注射約0.5 mL局部麻醉劑，局部用手指輕柔按摩，促使麻醉劑浸潤開，這種方法能有效避免患者治療時的痛感。目前，濕針療法在治療原發性痛經、脊柱骨折等領域中均證實有確切效果[6-7]。同時亦有關于肌筋膜疼痛觸發點針刺治療網球肘的初步研究[8]。本研究依據肌筋膜觸發點理論在網球肘治療上的應用，分析對入院診斷為網球肘的患者采用反復針刺肌筋膜觸發點疼痛部位的治療療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2017年7月至2019年6月在上海市第二康復醫院疼痛康復科就診并明確臨床診斷的網球肘患者84例，均參照《中醫病癥診斷療效標準》[9]按下列表現明確診斷：①發病緩慢，和常用臂力有關；②疼痛部位主要集中在肘關節的外側，并且當發生手部用力的動作時疼痛有加重表現，對患處施以一定壓力、患者自述疼痛，但尚無肘關節異常活動表現；③均為右利手。排除標準：①既往存在風濕性病癥、類風濕性關節炎疾病史，身患免疫系統病癥；②局部有手術治療史或針刺微創手術史(鉤針、小針刀)；③肱骨外上髁疼痛表現是由于其他部位如斜方肌、岡上肌等牽拉造成；④麻醉藥品過敏史；⑤凝血功能異常；⑥精神障礙。本研究采用隨機信封法分為結合組46例、對照組43例，結合組患者采用濕針針刺觸發點結合牽伸訓練，對照組患者僅用沖擊波療法。其中結合組2例、對照組3例未堅持到最后予以剔除。本研究經上海市第二康復醫院倫理委員會批準(批準號：2017-06)，所有參與研究的患者均自愿簽署知情同意書。2組患者間的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 入組網球肘患者一般資料比較

1.2 方法結合組(濕針針刺觸發點+牽伸訓練)：(1)濕針針刺觸發點：觸碰患者患側肱三頭肌、肱橈肌以及橈側腕伸肌，當按壓到肌肉條索樣改變、且患者自述有痛感，對該處予以標識；碘伏常規消毒后；取注射器(規格：5 mL)配以6～9號針，按照1∶1的比例抽吸2%利多卡因注射液和等滲鹽水；于肘外側肌壓痛處反復穿刺痛點，針刺全程注意詢問患者是否自覺有肌肉的抽搐感或是酸脹感，若患者自述出現上述感覺，則停止針刺，滴注1～2滴利多卡因注射液，如此反復穿刺，當患者并無酸脹感、疼痛感與肌肉抽搐感的發生后停止；3次/療程，分別在治療1周后和2周后進行第2和第3次，均找到觸發點如此反復治療直到無抽搐感，再觀察3個月和半年。(2)肌肉牽伸：針刺治療后叮囑患者自行做伸腕肌牽張訓練，每天3次、每次1～2 min。①肘外側肌牽張訓練：引導患者將患臂肘關節做伸直狀，以健側手將患側手握住，外力輔助其過屈患側腕關節，前臂盡量旋前；②肘內側肌牽張訓練：將患臂的肘關節伸直，健側手握患側手，以外力輔助其過伸患側腕關節，同時前臂盡量向后旋。 對照組(沖擊波療法)：準備好治療儀器[Swiss Dolor Clast型發散式沖擊波治療儀(瑞士EMS公司生產)]，保持患側肘部清潔，于肱骨外上髁涂抹耦合劑，對準肱骨外上髁壓痛顯著之部位，調節發射體第二焦點到治療處，將沖擊波治療探頭緊貼于皮膚，將初始的壓力值調節越為2.0 bar，調節沖擊頻率約10～15 Hz，開始治療，一個點打300～400次左右。下一次治療時間是4 d以后，并依序治療5次。

1.3 觀察指標

1.3.1 “網球肘”評估(patient-rated tennis elbow evaluation,PRTEE)功能評分量表中總計包含有15個類目，主要由兩大方面組成：疼痛評分(5個小類目)、功能評分(10個小類目)；每一類目評分范圍從0分到10分；得分和疼痛程度為正相關關系；功能項得分與功能障礙程度也為正相關[10]。比較治療前、治療1個療程后1周和治療12周后，2組患者與本組治療前橫向評分值的變化、以及組間縱向評分值的變化。

1.3.2 視覺模擬疼痛度自評量表(VAS)評分具體方法：取一長度為10 cm直尺，一端標記為0、表示VAS分值為0分，即無痛，另一端標記為10、表示VAS分值為10分，即劇烈性疼痛。患者按自我感覺在相應位置上畫出符合自我疼痛程度的標記。

1.3.3 握力指數使用握力器進行手臂力量測定。操作：2組患者依次接受評定，統一取直立、站定位，兩側手臂自然垂于體側，握力器持于患側，并盡自己最大的力氣握緊，直到握力器顯示屏上的數字停止跳動，記錄數值，連續握2次，取最大值除以患者自身體重，所得值記為握力指數，由2名臨床工作時間超過10年的主治醫師在治療前、治療一個療程后1周和治療12周后對患者握力指數值的變化做評估。

1.3.4 復發率隨訪6個月觀察復發情況和比較復發率。復發判定標準：患者治療后肘關節疼痛已經基本消失，握力恢復，對療效滿意；但在隨訪期間再次發生肘關節疼痛加重、握力下降、肘關節活動不適的癥狀，視為病情復發[11]。

1.3.5 并發癥隨訪期間，對2組患者是否出現局部出血、皮膚感染、伸肌總腱撕裂等并發癥情況進行觀察和記錄。

2 結 果

2.1 “網球肘”功能評估(PRTEE)比較治療前組間PRTEE評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后組間比較，結合組的評分均較對照組低，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 入組網球肘患者治療前后PRTEE評分比較分)

2.2 癥狀VAS評分比較治療前組間VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后各觀察時間點比較，結合組VAS評分結合組均較對照組低，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 入組網球肘患者治療前、后VAS評分比較分)

2.3 握力指數改變比較治療前組間握力指數比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后各觀察時間點比較，結合組握力指數較對照組更高，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 入組網球肘患者治療前、后握力指數改變比較

2.4 隨訪復發率與并發癥比較2組患者均獲得隨訪，無失訪病例。結合組復發率2.27%(1例)，對照組復發率15.00%(6例)，結合組復發率較對照組顯著降低(χ2=4.443，P=0.035)。2組患者均未見治療部位有出血、皮膚感染以及肌腱斷裂等并發癥發生。

3 討 論

在臨床常見的各種肘部疾病中，以網球肘最為多發，并且成為誘發患者肘關節外側疼痛的主要因素，會在不同程度上影響患者日常生活能力。有研究表明，網球肘在平常人群中的發生率占到1%～3%左右，在重體力勞動者群體當中占到7%左右，而在運動員尤其是網球運動員群體當中的發生率則可以高達35%～50%[12]。過去臨床在治療網球肘時，注意到了該病在病理上的變化：局部淋巴細胞浸潤、瘢痕化等，采取局部封閉治療方法，這些治療方法早期療效尚可，但治療后容易復發，對患者良好預后有影響[13]。

體外沖擊波是一種聲波，有著周期短(10 ms)、頻譜廣(16～20 MHz)的特征，容易穿透人體組織，且穿越時其能量不易于被淺表組織所吸收，繼而直接到達人體深部組織。通過沖擊波對痛覺神經感受器的過度刺激，能直接抑制神經末梢，轉變痛覺感受器的疼痛接收頻率和其四周化學介質成分，從而起到緩解疼痛的作用[14]。作為一種物理治療手段，該法治療安全性高、無不良反應。

目前臨床關于觸發點的治療技術有很多，如理療、干針、噴霧、濕針和牽張療法等，各療法間療效也各有差異[15]。通過長時間以來的人體、動物肌筋膜疼痛觸發點肌電生理實驗經驗總結，在靜息狀態下，觸發點局部能夠記錄到一種存在特定模式的自發性放電活動，是持續性低電壓噪聲且有偶發性的高壓尖波，觸發點的這一特征模式肌電信號，為觸發點診斷的重要指標[16]。本研究基于進一步保證穩定療效、減少復發的治療理念，探析了濕針針刺治肌筋膜觸發點結合牽伸訓練治療網球肘的療效。研究結果顯示，結合組和對照組不僅治療一個療程后1周和治療12周后效果有所差異，而且在6個月復發率上，結合組也明顯低于對照組，這與觸發點針刺滅活了有關肌肉的活化觸發點有關，繼而使之不易于復發。

從祖國傳統醫學角度來看，該病歸于中醫當中的“傷筋”、“痹癥”范疇，中醫認為痹病是由封閉造成，病機在于：氣血之閉，氣血無法通達、順暢的運行，因氣血不行、導致疼痛的發生。《素問·長刺節論》對本病的相關論述是：其病病位在肌筋，是因肌筋痙攣而導致骨關節發生的劇烈性腫痛，無法支持機體完成自由生理活動，該病因：伴隨肌腱組織的退行性改變，在橈側腕短伸肌肌腱起始部位易感染炎癥，形成肌筋膜炎。觸發點則是指：當于某處實施按壓時，肌筋膜內會有局部相應敏感痛點表現，從而誘發肢體出現牽涉性的疼痛[17]。

關于肌筋膜觸發點的形成機制，尚無有統一的定論，較為被認可的理論是：當受到肌肉疼痛或者是肌肉損傷后，會直接刺激肌纖維，誘發其防護性收縮行為，促使細胞中大量鈣離子透過肌漿網流入細胞漿，或是透過損傷的纖維細胞膜從細胞外進入胞漿里，促使能量代謝程度提高，造成能量代謝危機，最終肌纖維伴發緊張狀態，當形成了多個緊張性肌纖維之后，便構成了緊張性條索[18]。分析網球肘的生理組成結構，該部位四周由較為復雜的肌肉結構組成，分布著各臂叢神經分支，一旦出現勞損，便會在這些肌群筋膜當中形成觸發點，并發痛癥。

大多數情況下，我們都能通過觸及，發現患者肌筋膜疼痛觸發點伴條索樣結節改變，像是一條拉緊的帶，當對此觸發點施以擠壓或是觸壓，患者會覺有酸脹、疼痛感，并進一步造成遠處組織的牽涉性疼痛，當施以快速的觸壓時，造成局部抽搐。在本研究中，我們首先對肌筋膜疼痛觸發點所在位置進行了明確，也就是首先確定病灶點的部位，之后結合患者肘關節四周具體情況表現，找到結節或條索狀位置所在，且有壓痛點處進行濕針治療同時給與牽伸訓練。

有研究報道經肩胛下使用肌筋膜觸發點干針結合推拿與牽張療法，對傳統治療后并未見效的3名試驗對象展開干預，隨訪2年后發現患者皆恢復到了無痛的功能狀態[19]。可見，肌筋膜觸發點干針能降低運動員急慢性損傷所誘發的骨骼肌疼痛，并保證疼痛不再反復。分析濕針針刺觸發點結合牽伸訓練治療方案與沖擊波療法的區別優勢在于：濕疹針刺觸發點結合牽伸訓練的治療方案可以更為持久、有效地緩解由于肌肉慢性痙攣而導致的疼痛，且此方法易于開展。進一步分析而言：濕針針刺而給肌肉的筋膜觸發點帶來破壞性刺激，刺破了張力帶，舒緩了緊繃的肌肉，從而進一步誘使脊髓發生強烈性反射，作用于對脊髓中樞感覺支配區的變化與破壞，使處于緊張狀態的張力帶能夠得到放松，由此起到止痛之效。使用利多卡因+等滲鹽水，又可輔助于對不舒適針刺感的阻滯。另外，實施肌筋膜觸發點的濕針針刺后，為了進一步維持患者肌肉的放松和有氧狀態，應結合前臂肌的牽張練習，這也是減少復發之關鍵所在。

綜上，針刺肌筋膜觸發點治療網球肘療效可靠、操作方便，能夠改善網球肘患者的功能、緩解患者的疼痛、提高患者握力指數和降低復發率，具有較高的臨床應用價值，值得在臨床中推廣。