放大內(nèi)鏡聯(lián)合光學(xué)染色在評估潰瘍性結(jié)腸炎的運(yùn)用

陳 鐘，董 俊，李 丹，殷久勇，盧亞麗，廖菲菲，嚴(yán)亞輝，張 信，趙 濤

0 引 言

近年來消化內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，尤其是放大內(nèi)鏡光學(xué)染色增強(qiáng)技術(shù)如窄帶成像技術(shù)(narrow band image，NBI)；表面、血管色調(diào)增強(qiáng)技術(shù)(surface enhancement，contrast enhancement，tone enhancemen，I-scan)；藍(lán)激光(blue laser image，BLI)的出現(xiàn)，讓內(nèi)鏡醫(yī)師的診斷與治療可以更加精細(xì)化到黏膜腺管和血管，通過腺管與血管的結(jié)構(gòu)對病變的診治具有重大意義。在潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)患者中，黏膜愈合是患者的愈后、用藥采用的一個(gè)重要的標(biāo)準(zhǔn)，臨床工作中，內(nèi)鏡下檢查的結(jié)果對于黏膜愈合的診斷具有重大參考價(jià)值，因此臨床的愈合診斷和內(nèi)鏡下的愈合診斷相一致，具有重要價(jià)值[1-3]，然而內(nèi)鏡檢查與病理學(xué)檢查存在差異性，且普通內(nèi)鏡檢查的精確度有局限性，因此黏膜像跟組織病理學(xué)聯(lián)系較弱，在組織炎癥方面，導(dǎo)致部分UC患者的診斷無法通過內(nèi)鏡進(jìn)行準(zhǔn)確的組織學(xué)炎癥判斷。據(jù)研究報(bào)道，相比較內(nèi)鏡下診斷的黏膜愈合，病理學(xué)愈合更能準(zhǔn)確地預(yù)計(jì)患者預(yù)后、后期類固醇類的用藥量[4-5]。目前對于UC的26種組織學(xué)評分并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，只有2種得到廣泛認(rèn)可，因此病理學(xué)在臨床上運(yùn)用仍存在局限性，且臨床上取病理組織耗時(shí)久、花費(fèi)大[6-7]。目前內(nèi)鏡下光學(xué)染色UC表現(xiàn)和組織學(xué)相關(guān)性的研究較少，因此本文探討放大內(nèi)鏡聯(lián)合光學(xué)染色對于UC患者黏膜愈合的診斷與病理學(xué)下黏膜愈合的準(zhǔn)確性、特異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年1月至2019年12月解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九○醫(yī)院消化內(nèi)科門診及住院診斷為UC患者31例，其中男20例，女11例，年齡15～40歲，平均年齡(25.5±3.8)歲。所有患者均行結(jié)腸鏡檢查、病理學(xué)檢查，資料完善，納入研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因個(gè)人不能配合檢查、或者不適合腸鏡檢查的患者，腸道準(zhǔn)備不適合檢查及內(nèi)鏡下評分的情況下，將退出本研究。本研究經(jīng)解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九○醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：411201901003)，檢查前，所有患者均知情同意(未成年人由其監(jiān)護(hù)人知情同意)，并簽署知情同意書。

1.2 設(shè)備及操作人員采用富士(Fujifilm，日本)腸鏡，所有檢查均由主治及以上職稱醫(yī)師進(jìn)行，腸鏡圖片及病理數(shù)據(jù)評定由3名主治及以上職稱醫(yī)師共同確定。

1.3 方法采用普通光學(xué)觀察、放大內(nèi)鏡觀察及病理檢查3個(gè)步驟進(jìn)行。UC的病情的活動(dòng)性采用Mayo評分，結(jié)腸或直腸部位炎癥通過黏膜模式(mucosal pattern，MP)和血管模式(vascular pattern，VP)進(jìn)行評估分?jǐn)?shù)。MP評分：1分：圓形的或增粗的腺管；2分：圓形腺管伴侵犯；3、增粗、增長的腺管伴破壞；4分：過度增生的腺管伴黏膜壞死或潰瘍。VP評分：1分：血管環(huán)繞腺管，獨(dú)立的環(huán)狀血管；2分：彎曲、不規(guī)則的血管；3分：擴(kuò)張的血管伴黏膜內(nèi)出血；4分：血管破壞伴管腔出血。這兩項(xiàng)評分每一個(gè)等級都按照嚴(yán)重性1到4分的進(jìn)行評分，1分被認(rèn)為正常，得分計(jì)算為前面所述的黏膜和血管得分之和[7]，得分范圍為2～8。取得活檢組織進(jìn)行病理評分采用Robarts組織病理學(xué)指數(shù)評分(Robarts histopathology index, RHI)，分別從表皮皮隱窩內(nèi)中性粒細(xì)胞存在情況、黏膜固有層中性粒細(xì)胞、慢性炎癥細(xì)胞浸潤、糜爛或者潰瘍共4個(gè)方面進(jìn)行評判，每個(gè)方面輕到重分為3個(gè)等級四個(gè)分?jǐn)?shù)段，0代表沒有，1代表輕度，2代表中度，3代表重度。RHI計(jì)算總分為：慢性炎癥細(xì)胞浸潤評分×1；表皮隱窩中性粒細(xì)胞評分×3，黏膜固有層中性粒細(xì)胞浸評分×2，糜爛或潰瘍評分×5；加起來即為RHI指數(shù)[8]。所有患者均取病理組織，由我院病理科負(fù)責(zé)病理診斷。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況本研究排除2例患者，分別由于腸道準(zhǔn)備差、患者不能耐受腸鏡檢查。共計(jì)29例有意義患者納入采集數(shù)據(jù)，平均患病時(shí)間為(10.5±1.2)年，C-反應(yīng)蛋白(8.0±7.6)μg/mL，病變范圍為：全結(jié)腸2例，左半結(jié)腸12例，直腸15例；其中使用美沙拉嗪治療21例，腫瘤壞死因子相關(guān)藥物(抗-TNF)4例，嘌呤類2例，聯(lián)合用藥2例，無類固醇類使用。

2.2 內(nèi)鏡評分與組織學(xué)評分的相關(guān)性Mayo評分>5分21例，<5分8例；Mayo內(nèi)鏡評分為(1.8±0.6)分。放大內(nèi)鏡下和普通白光內(nèi)鏡下MP、VP評分結(jié)果見表1。29例患者中，普通白光內(nèi)鏡下23例達(dá)到黏膜(MP)愈合和22例達(dá)到血管(VP)愈合，然而7例患者在普通白光內(nèi)鏡下檢查顯示黏膜愈合，放大內(nèi)鏡結(jié)合光學(xué)染色卻仍顯示炎癥；在放大內(nèi)鏡進(jìn)行檢查的患者，10例達(dá)到黏膜愈合和11例達(dá)到血管愈合。BLI放大內(nèi)鏡、普通白光內(nèi)鏡與病理學(xué)評分相關(guān)性結(jié)果見表2。BLI放大內(nèi)鏡檢查與病理RHI評分的關(guān)聯(lián)性高達(dá)0.79，普通白光內(nèi)鏡檢查與病理RHI評分的關(guān)聯(lián)性為0.61。

表1 BLI放大內(nèi)鏡和普通白光內(nèi)鏡下29例潰瘍性結(jié)腸炎患者M(jìn)P、VP評分(n)

表2 潰瘍性結(jié)腸炎患者BLI放大內(nèi)鏡、普通白光內(nèi)鏡與病理學(xué)相關(guān)性

3 討 論

在對UC炎癥活動(dòng)性相關(guān)的評分上，通過本研究初步得到,相對于普通白光內(nèi)鏡而言，放大腸鏡聯(lián)合BLI電子染色技術(shù)診斷和病理學(xué)診斷具有較強(qiáng)的相關(guān)性(r=0.79)。

臨床實(shí)際中，通常以普通白光內(nèi)鏡下的黏膜愈合為治療目標(biāo)，利用放大內(nèi)鏡觀察黏膜血管的愈合。臨床上病理愈合更能反應(yīng)患者腸道黏膜組織愈合恢復(fù)的情況，對進(jìn)一步的用藥指導(dǎo)及住院時(shí)間預(yù)計(jì)具有較大的參考價(jià)值[9-13]，因此有研究認(rèn)為病理愈合是預(yù)測炎癥性腸病活動(dòng)性的另一個(gè)重要因素[14]。本研究中，用Spearman′s評判放大內(nèi)鏡聯(lián)合電子染色評分與病理評分有較大的關(guān)聯(lián)性(r=0.79)，因此具有較大的臨床運(yùn)用價(jià)值。在臨床上，對患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查操作中，若給予準(zhǔn)確判斷，需要取病理組織，病理標(biāo)本制作與診斷，是一項(xiàng)耗時(shí)、加大患者開銷的工作。因此本研究中，放大內(nèi)鏡聯(lián)合電子染色的評判具有重要的意義，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，快速輔助臨床醫(yī)師作出決策，具有較大的臨床運(yùn)用價(jià)值。在臨床工作中，尤其是普通白光下觀察顯示黏膜愈合的UC患者，更需要我們使用放大內(nèi)鏡聯(lián)合電子染色進(jìn)一步進(jìn)行對愈合黏膜表型、血管表型進(jìn)行進(jìn)一步放大觀察、分析，做到精確分析、診斷及治療[15-16]。

放大內(nèi)鏡聯(lián)合電子染色在UC的愈合情況的評價(jià)上，雖然具有較大的運(yùn)用前景和參考價(jià)值，但是本研究樣本量較小，需要我們進(jìn)一步擴(kuò)大患者例數(shù)、多中心數(shù)據(jù)聯(lián)合研究，進(jìn)一步證明其運(yùn)用的可行性及運(yùn)用價(jià)值。