手術獲得性壓力性損傷風險評估量表的構建

陳文芳，蔣琪霞，苗素琴，金微微，達建萍

0 引 言

手術獲得性壓瘡現稱手術獲得性壓力性損傷(intraoperatively acquired pressure injury,IAPI)，是指患者從手術中獲得的壓力性損傷(pressure injury,PI)[1]。研究報道,美國術中PI的發生率高達4.7%～66%[2]，國內術后PI發生率為7.62%[3]。不僅增加患者痛苦，還延長住院時間，增加患者的醫療費用。因此，IAPI的發生率成為手術室護理質量的重要評價指標。對IAPI相關危險因素的評估是預防IAPI發生的重要前提，而評估結果的準確與否直接影響措施的選擇與實施[4]。現有的普適性量表如Braden評分量表、Norton評分量表及Waterlow評分量表評價手術患者的敏感度和特異性均偏低[5]。本研究旨在構建一種IAPI簡易評估量表，以利于臨床護士掌握應用，提高風險患者的識別率。

1 資料與方法

1.1 構建初始量表采用文獻回顧法，分析整理IAPI的相關危險因素，參考目前現有PI評估量表，經過專家訪談，最終形成含有7個條目(手術時間、手術體位、手術類型、麻醉類型、年齡、術中體溫、手術床墊)的初始量表。

1.2 遴選函詢專家專家納入標準：①從事專業工作10年以上的外科醫師、麻醉醫師、麻醉護士、外科護士、傷口造口專家；②具有副高及以上職稱；③本科及以上學歷；④對本研究有積極性，愿意參加函詢。最終確定了26名專家。

1.3 開展專家函詢編制專家咨詢表，對條目評價遵循Likert5級評分，采用電子郵件的方式進行專家咨詢。條目篩選原則：①條目評分均值小于4.0且變異系數(CV)>0.25的條目，②專家提出修改意見的條目。第一輪函詢結束后，進行整理分析、小組討論，按照條目篩選原則進行修改、增刪，修改后進行下一輪函詢，當專家意見趨于一致，停止咨詢。

1.4 信效度檢驗將函詢后形成的量表在臨床應用，進行信效度檢驗。以江蘇省某兩家三級甲等醫院的手術患者為調查對象。納入標準：①年齡≥18歲；②術前身體各部位無PI；③此次手術為住院期間第一次手術；④手術時間>2 h；⑤患者或家屬知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①急診手術患者；②患有影響PI觀察的皮膚病患者；③合并感染或嚴重水腫患者。按照樣本數為量表條目數的5～10倍以上計算[6]，最終納入186例手術患者。

1.5 統計學分析使用SPSS 19.0對數據進行分析。專家基本情況用頻數、百分比表示；專家積極性用問卷回收率表示；專家權威性用權威系數(Cr)表示；專家意見集中程度用指標評分均數及標準差、變異系數(CV)表示；專家協調程度用肯德爾協調系數(W)表示，并進行顯著性檢驗，檢驗水準α=0.05。內部一致性信度用Cronbach’sα信度系數表示，評定者間信度計算組內相關系數(ICC)；內容效度計算內容效度指數(CVI)；效標效度采用Pearson相關系數；預測效度采用靈敏度(Se)、特異度(Sp)、陽性預測值(PPV)、陰性預測值(NPV)以及ROC曲線下面積(AUC)等指標進行評價，根據約登指數(Youden index)最大原則確定最佳臨界值。

2 結 果

2.1 專家函詢結果函詢共進行兩輪，具體結果見表1。第1輪函詢結束后，“手術類型”重要性評分均值為3.96±1.02，變異系數為0.28，專家意見不協調，小組討論后刪除此項目。另有專家建議增加患者營養狀況、體重，經過討論一致確定，增加“體質指數”條目，并參照Waterlow評分表[7]，將體質指數按照體重正常、超重、肥胖、偏瘦由低到高進行賦分。“手術床墊”條目屬于PI的預防干預措施，作為量表條目可能影響評估的準確性，根據專家建議刪除此條目。最終形成IAPI風險評估量表，含6個條目，包括年齡、體質指數、麻醉類型、手術體位、(預計)手術時間、(預計)術中體溫，見表2。

表1 專家函詢結果

表2 IAPI風險評估量表

2.2 信效度檢驗結果

2.2.1 量表的信度Cronbach’sα信度系數為0.704。評定者間評分的組內相關系數(ICC)為0.948。

2.2.2 量表的效度量表總體的 CVI 為 0.833，各條目的 CVI為 0.800～1.000，均高于推薦值 0.75。使用Munro量表作為效標，術前、術中、術后評分的相關系數分別為0.377、0.415、0.513(P<0.001)。研究共納入186例患者，其中發生PI24例，ROC 曲線下面積為0.810(95%CI：0.711～0.909)，見圖1。該量表的靈敏度為70.8%、特異度為81.5%、陽性預測值為36.2%、陰性預測值為95.0%，最佳臨界值為13.5。

圖1 IAPI風險評估量表的ROC曲線

3 討 論

3.1 構建IAPI風險評估量表的意義研究顯示，在術前對PI進行前饋控制，能夠明顯改善患者術后的皮膚狀況，降低IAPI 的發生率[8]。前饋控制不僅包括風險因素的評估，還包括一系列預防措施的使用，例如各種新型減壓裝置、加溫保溫設備、多種減壓敷料聯合應用等，均有效預防了IAPI 的發生[9]，同時也增加了醫療費用，不恰當的或過度的使用PI防護措施，易造成醫療資源的浪費、加重患者經濟負擔。因此，需要使用風險評估量表，用實際評分結果量化IAPI的危險程度，從而客觀而有效地采取預防措施。

3.2 本量表構建過程可靠研究初期成立研究小組，經過文獻檢索、小組討論及專家訪談，形成初始量表。利用德爾菲法對初始量表進行修訂。德爾菲法是一種較好的預測工具，不受地域限制，使專家意見趨于一致。本研究所函詢專家分布在不同醫院的不同科室和不同領域，互相之間不做討論，避免了權威專家左右他人的弊端。函詢表設置專家修訂及刪除意見欄，使專家能夠充分發表專業意見。本研究專家均具有高級職稱，知識結構層次高，對該領域較為熟悉，有豐富的理論知識和實踐經驗。在兩輪專家函詢中，問卷的回收率分別為100%和96.2%，說明專家積極性高；一般認為，Cr≥0.70為可接受值，本研究兩輪Cr值分別為0.887和0.894，充分驗證了專家的權威性；CV是專家對指標評價的變異程度，CV越小，專家協調程度越高，一般認為CV>0.25，認為該指標的專家協調程度不高，第一輪函詢的CV為0.04～0.28，第二輪函詢的CV為0.06～0.20，W值分別為0.336和0.271，P<0.001。充分說明專家函詢結果協調、可靠。

3.3 本量表的信效度良好一般認為Cronbach’sα信度系數在0.7以上即可[6]，本量表內部一致性較好。本研究組內相關系數(ICC)高達0.948，說明該量表受主觀因素影響較小，評分內容客觀性高。量表總體的 CVI 為 0.833，各條目的 CVI為 0.800～1.000，均高于推薦值 0.75。說明量表條目基本上反映了IAPI的風險因素，能夠測量所要測量的內容。Munro量表是術中使用最廣泛的風險評估工具，作為本研究效標，其評分結果間的Pearson相關系數術前、術中、術后分別為0.377、0.415、0.513，一般認為相關系數在 0.4～0.8之間說明效標效度比較理想[10]，說明該量表在預測術中及術后PI的風險程度的高低更接近于Munro量表的預測結果。靈敏度和特異度是評價診斷評估工具真實性的常用指標，靈敏度是指評估表能正確的判斷發生PI的患者的概率，特異度則是指其正確排除不發生PI的患者的概率，兩個指標在 0～1之間，一般要求不低于0.5，數值越大，說明該評估表篩選PI高危或排除PI風險患者的能力越高。本研究構建量表的靈敏度為70.8%，說明量表預測PI發生的能力較高。陽性預測值偏低，為36.2%，可能與采取了PI預防措施有關。

3.4 研究的局限性本研究構建的IAPI風險評估量表具有良好的信度和效度，預測能力高，但本量表僅適用于擇期成人手術患者(年齡≥18歲)，不適用于兒童、嬰幼兒和急診手術患者，有一定的局限性。且本研究范圍較小，樣本量少，有待于在臨床上進行大樣本的研究，從而對量表的內容進行進一步的修訂和完善。