經前外側入路髖關節置換術對股骨頸骨折的治療作用研究

龔箭

股骨頸骨折是老年人最常見的三大骨折之一,其是由老年患者不同程度的骨質疏松和神經肌肉及協調性降低引起的。對于這類骨折的患者,采用閉合復位內固定、髖關節置換術、全髖關節置換術還是單純股骨頭置換術,學術界一直存在爭議。全髖關節置換術入路的選擇一直是學者們爭論的焦點。目前越來越多移位的股骨頸骨折接受全髖關節置換術［1,2］。手術入路包括前入路、前外側入路、外側入路和后外側入路。最常用的手術入路是前外側入路和后外側入路。本研究分析了經前外側入路髖關節置換術對股骨頸骨折的治療作用,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019 年1 月～2020 年1 月收治的70 例股骨頸骨折患者,依據數字表隨機分為對照組和觀察組,每組35 例。納入標準：①符合股骨頸骨折診斷標準；②對本研究方案簽署同意書。排除標準：①不具備手術指征和存在麻醉禁忌；②合并嚴重肝腎功能障礙；③合并凝血功能障礙；④合并精神疾病；⑤合并惡性腫瘤等其他嚴重疾病；⑥無法配合治療的患者。其中,對照組男23 例,女12 例；年齡61～78 歲；平均年齡(65.11±5.21)歲。觀察組男23 例,女12 例；年齡61～79 歲,平均年齡(65.11±5.21)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組患者給予常規后外側入路髖關節置換術治療：①為患者取側臥位。②在股骨大轉子結節后1 cm 處,從髂后上棘至股骨干作手術切口。③逐層切斷患者皮膚、皮下組織和闊筋膜張肌,鈍性分離臀大肌和臀中肌后緣,充分顯露梨狀窩和旋外肌群。④結扎并切斷股內動脈分支。⑤切開旋外肌群和髖關節后方的關節囊。⑥髖關節外旋內收置換假體。⑦縫合患者的手術切口。觀察組采取經前外側入路髖關節置換術治療：①患者采用仰臥位,患側抬高臀部。②以大轉子前結節為中心,向前向下伸展作5.0～5.5 cm 的手術切口,向后向上伸展作2.5～3.5 cm 的手術切口。③顯露并切開闊筋膜張肌,充分顯露外側骨肌和臀中肌。④在大轉子結節前切斷臀中肌前肌束。⑤切開前外側關節囊,顯露股骨頭、股骨頸和髖臼上緣。⑥髖關節外旋內收,脫位關節復位。⑦暴露髖臼和股骨端,更換人工關節。⑧縫合患者的手術切口。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組手術時間以及住院時間、治療前后患者髖關節功能評分(總分0～100 分,分值越高髖關節功能越好)、生存質量評分(總分0～100 分,分值越高生存質量越好)、治療效果、并發癥發生率。療效判定標準［2］：顯效：髖關節功能恢復正常,無并發癥或者并發癥輕微；有效：髖關節功能好轉；無效：髖關節功能未好轉,需要更換治療方案。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間以及住院時間比較 觀察組手術時間(79.56±12.45)min 以及住院時間(8.56±2.21)d 短于對照組的(87.97±14.89)min、(12.78±2.89)d,差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組治療前后髖關節功能評分、生存質量評分比較 治療前,兩組患者髖關節功能評分、生存質量評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組髖關節功能評分、生存質量評分均較治療前改善,且觀察組髖關節功能評分、生存質量評分高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后髖關節功能評分、生存質量評分比較(,分)

表1 兩組治療前后髖關節功能評分、生存質量評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

表2 兩組治療效果比較［n,n(%)］

2.4 兩組并發癥發生率比較 觀察組患者并發癥發生率2.86%(1/35)低于對照組的20.00%(7/35),差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

老年股骨頸骨折是三大常見骨折之一,其中約1/2為囊內骨折。選擇股骨頭置換術還是全髖關節置換術仍存在爭議。應根據患者年齡、骨折移位程度、內科疾病、術后生活質量要求、手術風險預測等綜合分析進行評價。目前,大多數學者認為全髖關節置換術的效果優于股骨頭置換術,人工股骨頭置換術適用于老年人或一般情況較差的患者。全髖關節手術的適應證是：①股骨頭骨折患者的年齡60～75 歲,現在根據患者的實際情況和預期壽命放寬年齡范圍。②髖臼嚴重破壞或明顯退變；類風濕性關節炎；強直；股骨頭無菌性壞死；髖關節骨關節炎；陳舊性股骨頸骨折等。對于高齡股骨頸患者,經前外側和后外側入路行半髖置換術,虛弱的患者脫位率低、髖關節穩定性好、活動早、功能恢復好,可從前外側入路獲益。股骨頸骨折通常是由意外暴力造成的。股骨頸骨折多發生在老年人中。后外側入路髖關節置換術治療股骨頸骨折患者可以避免臀部肌肉的損傷,治療臀中肌,對外展肌功能的影響也較小,可以促進術后肌力的恢復。然而,股骨頸骨折患者需經后外側入路行髖關節置換術［3,4］。在這個過程中,需要使用牽引器來牽拉股骨和軟組織,所以可導致軟組織損傷,軟組織失衡容易引起術后并發癥如后脫位、假體松動等。這說明對于股骨頸骨折的患者來說。經前外側髖關節置換術可促進術后康復,且能有效改善患者的生活質量和髖關節的功能,減少術后并發癥的發生。臨床實踐證明,股骨頸骨折采用前外側入路閉合髖關節是可行的,在節段性置換過程中,不需要切斷外展肌群。臀中肌后肌束損傷小,可避免術后脫位或術后并發癥,如假體松動。對于股骨頸骨折的患者來說,這是一種有效的治療方法。經前外側髖關節置換術具有切口小、術后恢復快等優點,其特點是恢復快,術后并發癥少［5］。全髖關節置換術的手術入路很多,每一種都有其優缺點。隨著醫療技術、臨床經驗的提高以及患者對生活質量和預后要求的提高,微創手術已成為發展的主流。前外側入路具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點,逐漸被越來越多的學者認可和推薦。其中前路優點：利用肌肉間隙,不分離切斷肌腱,減少周圍軟組織損傷,術后脫位率低,同時,前外側入路暴露過程出血少,手術安全簡單,創傷小,不截斷臀中肌和股外側肌,重要血管神經損傷發生率低,顯露充分,脫位率低,術后恢復快等；缺點：過度外旋可導致膝關節、踝關節韌帶損傷,甚至骨折。對于關節發育不良、畸形、關節囊攣縮的患者,松解范圍有限,易損傷股外側皮神經和旋股外側血管。肥胖和肌肉發達的男性操作難度較大,少數需要切開臀中肌,術后步態異常。后外側入路優點：髖臼顯露充分,易于掌握前傾角,手術空間大,髖臼準備充分；缺點：經常需要摘除短的勒索肌群,極易造成髖關節后脫位,出血量大,有可能損傷坐骨神經。本院人工全髖關節置換術多采用前外側入路和后外側入路。通過兩種入路的臨床比較,前外側入路具有切口小、出血少、疼痛輕、髖關節脫位率低、術后恢復快、患者滿意度高等優點,值得臨床應用,但要保證手術療效,必須充分了解手術技巧。但本研究樣本數量少,隨訪時間短,遠期效果有待大樣本隨訪總結。在治療股骨頸骨折時,前外側入路可能比后外側入路恢復更快,但兩組脫位率相似。當然,這兩種入路各有利弊,外科醫生要根據自己對手術入路的熟練程度來選擇切口。

綜上所述,經前外側入路髖關節置換術對于股骨頸骨折的治療效果確切,可改善患者的髖關節功能和生存質量,減少并發癥的發生,并縮短手術和住院時間。