早期腸內營養支持對ICU機械通氣患者的臨床意義研究

金延峰

腸內營養指南指出,在條件允許的情況下,重癥患者應盡早開始腸內營養,危重患者應用腸內營養已成為機械通氣治療的重要措施。急慢性呼吸衰竭患者不能進食,應激狀態下蛋白質的合成代謝受到影響,極易發生低蛋白血癥,使危重患者營養不良進一步加重,導致呼吸肌疲勞和呼吸機撤離困難。營養支持是綜合治療的重要組成部分,是各種治療的物質基礎。合理的營養支持對改善患者的一般情況,降低呼吸機相關性肺炎的發生率,縮短呼吸機的應用時間及ICU 停留時間,降低相關并發癥和死亡率具有重要意義。合理的喂養可以保證營養支持來提高急救成功率,縮短機械通氣時間來減少腸內營養問題引起的并發癥,機械通氣由于飲食困難和藥物作用干擾胃腸功能引起的患者處于發熱、炎癥、疼痛等應激狀態,對營養吸收有一定影響,內源性營養消耗增加負氮平衡狀態,因此早期營養支持尤為重要,危重患者胃腸道耐受性差,目前臨床危重患者常采用持續輸液,由于輸液時間延長使胃腸道不能充分休息,胃潴留和腹部不適等并發癥的發生率可高達70%［1］。同時胃液pH 值升高有利于細菌的繁殖。危重患者吸入性肺炎的發生率也增加到5%～41%。目前為選擇合適的腸內營養液輸注方式來減少危重患者機械通氣時腸內營養并發癥的發生,營養支持在危重患者治療中越來越受到重視。早期的營養支持可以減少熱量和組織的損失,對減少繼發性損傷具有重要意義。近年來,腸內營養在通氣治療中的作用越來越受到重視。一般情況下,機械通氣患者處于應激狀態,無法自行進食,間接影響患者體內蛋白質分解代謝的過程加重呼吸機撤離困難,常伴有繼發感染等并發癥［2］。機械通氣是指在呼吸機的幫助下來幫助患者維持呼吸道通氣,防止二氧化碳積聚的一種通氣方式,主要是為了防止呼吸衰竭,從而為患者的治療創造基本條件。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年6 月80 例入住ICU 需要機械通氣患者,隨機分為試驗組和對照組,每組40 例。對照組中,男20 例,女20 例；年齡56～89 歲,平均年齡(68.0±7.0)歲；腦卒中25 例,慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭10 例,重癥肺炎3 例,心肺復蘇2 例。試驗組中,男22 例,女18 例；年齡53～88 歲,平均年齡(60.0±9.4)歲；腦卒中23 例,COPD 合并呼吸衰竭12 例,重癥肺炎2 例,心肺復蘇3 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：年齡＞18 歲,機械通氣時間＞24 h 的患者；血流動力學基本穩定,急性胃腸道損傷(AGI)分級：Ⅰ～Ⅲ級；患者家屬簽署知情同意書。排除標準：機械通氣4 d 內或4 d 內調整治療方案的患者；有吸入性肺炎進入ICU 的患者；家屬不同意的患者。

1.3 治療方法 對照組患者給予臨床傳統腸內營養支持,試驗組患者在對照組基礎上給予早期腸內營養支持。兩組患者均采取常規治療,控制基礎疾病和原發疾病。兩組患者均選擇14 號硅膠白通胃管,胃管插入深度為55～60 cm,腸內營養混懸液劑量為1000～1500 ml,用加熱器將營養液的溫度保持在38～42℃,12～24 h 輸注完畢；使用安全氣囊壓力計將人工氣道的安全氣囊充氣壓力保持在25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。試驗組采取早期腸內營養支持,根據胃排空胃酸的生理變化采用改進連續輸注法,合理制定輸注和間歇時間,即腸內營養泵控制輸注速度為90～110 ml/h,每5 小時停輸1 h,每次輸注后用25～35 ml 溫開水沖洗胃管,下一次輸注前用50 ml 注射器抽回胃里殘留量后丟棄。對照組采用傳統持續輸注法,即用腸內營養泵控制連續輸注,速度為80～100 ml/h,直至輸注結束。

1.4 觀察指標 比較兩組患者代謝并發癥、吸入性肺炎、胃管堵管發生情況以及胃腸道并發癥發生情況。胃腸道并發癥包括腹瀉、腹脹、胃潴留以及便秘。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者代謝并發癥、吸入性肺炎、胃管堵管發生情況比較 試驗組患者代謝并發癥、吸入性肺炎和胃管堵管發生率均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者代謝并發癥、吸入性肺炎、胃管堵管發生情況比較［n(%)］

2.2 兩組患者胃腸道并發癥發生情況比較 試驗組患者的腹瀉、腹脹、胃潴留以及便秘發生率均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者胃腸道并發癥發生情況比較［n(%)］

3 討論

近年腸內營養在通氣治療中的作用越來越受到重視。一般情況下,機械通氣患者處于應激狀態,間接影響患者體內蛋白質分解代謝,進而加重呼吸機排空困難程度,并常伴有繼發感染等。近年臨床營養支持治療重要性得到了廣泛的認識,營養的概念從“營養支持”向“營養治療”轉變。甚至有學者提出,如果危重患者能耐受腸內營養,那么患者就會得救。腸黏膜自身的營養除了為機體提供充足營養外,75%來自腸內營養。腸內營養更符合代謝生理學。從腸循環中獲得的營養物質有利于機體,特別是肝臟的蛋白質合成調節。腸內營養能通過刺激胃腸激素的分泌來防止腸黏膜萎縮,避免細菌內毒素的移位來減少腸源性感染的發生,促進胃腸功能的恢復,早期脫機拔管,對減少機械通氣時間和ICU 入住時間有良好的效果［3,4］。機械通氣是指患者在機器的幫助下進行維持呼吸通氣,以防止患者因治療疾病而導致呼吸衰竭,為患者的治療創造基本條件。臨床腸內營養主要包括蛋白質、氨基酸、維生素等營養素。人體腸道是保證營養在人體內運輸的重要器官,當出現營養不良時,患者會免疫力下降、腸黏膜損傷,影響人體細胞代謝的生理功能。因此維持人體內部正常的營養支持,是胃腸道細菌正常生長和各種激素分泌的保證,能降低并發癥發生率和預防細胞代謝功能障礙。不平衡血流分布會誘發胃腸道缺血損傷,刺激巨噬細胞和中性粒細胞釋放白細胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8 因子,刺激腸道細菌向體內遠距離轉移,早期腸內營養支持可保護腸黏膜,減少腸道細菌和內毒素的移位,減少感染的發生［5］。腸內營養的作用已被臨床工作者廣泛認識,是一項重要的輔助治療措施。腸內營養優勢包括：生物免疫屏障的作用能促進胃腸蠕動,中和胃酸來減少胃腸道出血的發生；刺激內分泌軸來改善血液循環,保持水電解質平衡；含有谷氨酰胺等成分,可作為修復胃黏膜的基質。合理的營養支持可以及時補充呼吸衰竭患者所需的能量,并改善胃腸道的結構和功能,降低機體的應激反應,增強機體的免疫功能,減少機體的全身炎癥。研究還表明,患者早期補充足夠的熱量有利于患者的預后,24 h 內的熱量攝入對ICU 患者最為重要。對危重機械通氣患者實施腸內營養支持,需要臨床醫生根據患者的實際情況,正確選擇腸內營養制劑,以免影響患者的耐受性而產生并發癥。通過改進腸內營養液輸注方法能減少機械通氣患者腸內營養的并發癥,同時達到預期效果。該方法已在本院作為常規方法,機械通氣患者給予腸內營養支持更安全。

綜上所述,對入住ICU 需要機械通氣患者采取早期腸內營養支持可以減少患者胃腸道并發癥發生情況,值得臨床推廣。