青娥丸治療絕經后骨質疏松癥的系統評價及Meta分析

陳帆 魏戌 崔鑫 白子興 孫凱 方霜霜 張清

中國中醫科學院望京醫院，北京 100102

絕經后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis,PMOP)是臨床常見的全身性骨骼疾病，其特征是患者卵巢功能退化、雌激素降低、骨量丟失、骨質結構性改變[1-2]。美國國立衛生研究院 (National Institutes of Health,NIH)提出PMOP屬于原發性骨質疏松，患者骨質強度降低、骨折風險增加[3]，PMOP正逐漸成為嚴重的健康威脅[4-5]之一。在我國，人口老齡化現象凸顯，PMOP發病率逐年上升，更年期婦女的發病率高達30 %～60 %，其并發癥多、疼痛發生率高和致殘風險大等特點嚴重影響著許多絕經后婦女的活動功能[6-7]。

目前，PMOP治療方案多樣，藥物治療或許比其他的治療方式更具有優勢[8-9]。西醫治療藥物[10-12]主要包括雌激素、鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽、選擇性雌激素受體調節劑、降鈣素與甲狀旁腺素等，但療效不一，長期攝入可能誘發心血管意外[13]，增加乳腺癌或子宮內膜癌的發生風險[14]。《太平惠民和劑局方》記載青娥丸是補腎壯骨良方，含有杜仲、補骨脂、大蒜和核桃仁等主要成分，可促進骨鈣吸收，調節鈣、磷代謝平衡，抑制破骨細胞活性，具有補肝腎、健脾氣、強腰壯筋骨的功效，可有效改善患者的身體疲乏、骨骼疼痛、腰腿酸軟等癥狀[15]，具備簡、便、效、廉等優點。目前針對青娥丸治療絕經后骨質疏松的文獻比較多，但尚未系統歸納進行評價。本研究匯集相關隨機對照試驗，對青娥丸治療絕經后骨質疏松癥的臨床治療指標和安全性進行Meta分析和系統評價，以期為藥物治療PMOP提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1納入標準與排除標準：納入標準：①國內外公開發表的臨床隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCTs)；②明確診斷為絕經后骨質疏松癥的患者，診斷標準依據WHO推薦診斷標準或中國診斷標準；③對照組為常規治療(均含鈣劑類藥物)，試驗組為青娥丸+對照組治療；④主要結局指標：臨床治療有效率、VAS評分、髖部(包括股骨頸、大粗隆、Word三角)及腰部骨密度。次要結局指標：25-羥維生素D、雌二醇、PINP、β-CTX等生化指標、不良事件發生情況。排除標準：非RCT研究；全文無法獲取；重復發表；缺乏結局指標；動物試驗；干預措施為非藥物。

1.2 方法

1.2.1文獻檢索：檢索PubMed、the Cochrane Library、Embase、中國知網、中國生物醫學數據庫、萬方、維普等數據庫。時間自建庫至2020年2月，手工檢索相關文獻，檢索會議、學位論文等灰色文獻。結合主題詞與自由詞檢索，中文檢索詞為“絕經后骨質疏松”“絕經后骨質疏松癥”“青娥丸”“青娥丸加減”。英文檢索詞為“Qing-er pill”“Perimenopausal Bone Loss”。

1.2.2篩選文獻及數據提取：將檢索結果導入EndNote x9.1軟件。篩除重復文獻，由3名評價員獨立閱讀文獻的標題、摘要、全文，篩選文獻并反復交叉校對。若意見不合，聯系文獻第一作者協同解決，最終確定需要納入的文獻。建立EXCEL 數據表，錄入作者姓名、發表年份、人口學特征、有效率、VAS評分、生化指標等信息。

1.2.3偏倚風險評估：根據Cochrane 提供的“偏倚風險評估”工具評價納入文獻偏倚風險，內容包括：隨機分配方法；分配方案隱藏；盲法；結果數據的完整性；選擇性報告研究結果；其他偏倚來源。運用Revman 5.3軟件繪制偏倚風險評估圖，見圖1。

圖1 偏倚風險評估圖Fig.1 Risk of bias graph

1.3 統計分析

使用StataSE 15軟件進行Meta分析，Q檢驗的I2用于評估異質性大小。I2<50 %則異質性低，采用固定效應模型。反之，可采用隨機效應模型。若I2>75 %，追溯異質性來源，采用敏感性分析、亞組分析。二分類變量用風險比(RR)及其95%可信區間(CI)表示，連續性變量用使用加權均數差(SMD)和95 %可信區間(CI)表示。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

按照既定檢索策略，篩選出文獻172篇，最終確定納入11篇文獻、15項研究，具體情況見圖2。

圖2 文獻檢索流程圖Fig.2 Document retrieval flow chart

2.2 納入研究基本信息

納入的11篇文獻中，4篇文獻將試驗組分為高、低濃度組分別與對照組比較，彼此不受干擾，故拆分為兩項研究，即A(高)、B(低)納入總研究，相當于納入15項研究，表1為納入研究的基線情況。

表1 納入研究的基線情況Table 1 Baseline of included studies

2.3 Meta分析結果

2.3.1有效率：5項研究報告了有效率情況，對各項研究二分類變量數據進行轉化，即(原文中為“治愈”“顯效”“有效”)有效和無效。異質性檢驗：P=0.000，I2=89.3 %。提示異質性較大，隨即采用隨機效應模型分析，顯示：[RR=1.90,95 %CI(1.20,3.01),P=0.006]。說明青娥丸治療PMOP患者可能取得明顯的臨床治療效果。見圖3。

圖3 青娥丸對有效率的影響Fig.3 Effect of Qing’e Pill on clinical efficacy

2.3.2VAS評分：7項研究報道了VAS評分，異質性檢驗：P=0.204,I2=29.4 %，異質性小。選擇固定效應模型分析，顯示：[WMD=-1.05,95 %CI(-1.32,-0.78),P<0.000 1]，說明青娥丸在緩解PMOP患者骨質疏松性疼痛方面具有明顯優勢。見圖4。

圖4 青娥丸對 VAS評分的影響Fig.4 Effects of Qing’e Pill on VAS score

2.3.3股骨頸骨密度：11項研究記錄了股骨頸骨密度的變化，異質性檢驗：P=0.000，I2=92.5 %，行敏感性分析，未追溯到高異質性來源，故采用隨機效應模型分析。顯示：[WMD=0.06,95 %CI(0.00,0.11),P=0.038]，提示青娥丸可能改善患者股骨頸骨密度。見圖5。

圖5 青娥丸對股骨頸骨密度的影響Fig.5 Effect of Qing’e Pill on bone mineral density in femoral neck

2.3.4股骨大粗隆骨密度：7項研究報道了股骨大粗隆骨密度的改變，異質性檢驗：P=0.000，I2=75.9 %，敏感性分析發現沈霖(2011)對總體異質性影響大，剔除沈霖(2011)進行異質性檢驗：P=0.005，I2=70.1 %，異質性仍較大。將其分為腎虛血瘀證和不區分證候組進行亞組分析，腎虛血瘀證組[sub-total (I2=0.0 %,P=0.345)]，不區分證候組[sub-total (I2=0.0 %,P=0.582)]，亞組間無異質性。采用固定效應模型分析，腎虛血瘀組為[WMD=0.07,95 %CI(0.04,0.11),P<0.000 1]，不區分證候組為[WMD=-0.01,95 %CI(-0.04,0.02),P=0.569]，提示青娥丸針能改善腎虛血瘀證 PMOP患者股骨大粗隆骨密度，但無直接證據表明對不區分證候患者具有明顯的效果。青娥丸中杜仲、補骨脂經鹽炒后入腎經，強化補腎之功。大蒜活血化瘀，祛痰通絡。該結論亦能體現中醫辨證論治思想在臨床工作中的重要性。見圖6。

圖6 青娥丸對股骨大粗隆骨密度的影響Fig.6 Effect of Qing’e Pill on bone mineral density of greater trochanteric femur

2.3.5股骨Word三角骨密度：3項研究記錄了股骨Word三角骨密度情況，異質性檢驗：P=0.000，I2=97.0 %，敏感性分析發現沈霖(2011)對整體異質性影響較大，剔除該研究后異質性尚可：P=0.157，I2=50.2 %，選擇固定效應模型分析，顯示：[WMD=0.08,95 %CI(0.05,0.11),P<0.000 1]，提示青娥丸能有效改善患者股骨Word三角骨密度。見圖7。

圖7 青娥丸對股骨word三角骨密度影響Fig.7 Effect of Qing’e Pill on bone mineral density in word triangle of femur

2.3.6腰椎骨密度：11項研究報告了腰椎骨密度情況，異質性檢驗：P=0.000，I2=87.6 %提示異質性較高，經過敏感性分析，馬陳(2017)和卞慶來(2018)對整體異質性影響較大，剔除后異質性較小：P=0.082，I2=42.9 %，采用固定效應模型分析。顯示：[WMD=0.04,95 %CI(0.02,0.05),P<0.000 1]，提示青娥丸能改善患者腰椎骨密度。見圖8。

圖8 青娥丸對腰椎骨密度的影響A:11項腰椎骨密度研究的敏感性分析;B:對腰椎骨密度的影響。Fig.8 Effect of Qing’e Pill on lumbar bone density

2.3.725-羥維生素D：5項研究記錄了25-羥維生素D的情況，異質性檢驗：P=0.662，I2=0.0 %，異質性小，采用固定效應模型分析。顯示：[WMD=-0.80,95 %CI(-2.22,0.61),P=0.265]，提示青娥丸對患者25-羥維生素D的影響并無明顯差異。見圖9。

圖9 青娥丸對25-羥維生素D的影響Fig.9 Effect of Qing’e Pill on 25-hydroxyvitamin D

2.3.8β-CTX：9項研究報道了β-CTX水平，異質性檢驗：P=0.641，I2=0.0 %，異質性小。采用固定效應模型分析，顯示：[WMD=-0.03,95 %CI(-0.05，-0.01),P=0.004]，說明青娥丸可能下調PMOP患者β-CTX水平。見圖10。

圖10 青娥丸對β-CTX的影響Fig.10 Effect of Qing’e Pill on β-CTX

2.3.9雌二醇：3項研究記錄了雌二醇濃度。異質性檢驗：P=0.000，I2=94.6 %，異質性高。敏感性分析發現馬陳(2017)對整體異質性影響較大。剔除后異質性小：P=0.361，I2=0.0 %。采用固定效應模型分析，顯示[WMD=-0.44,95 %CI(-4.95，4.06),P=0.847]，兩組比較差異無統計學意義。見圖11。

圖11 青娥丸對雌二醇的影響Fig.11 Effect of Qing’e Pill on estradiol

2.3.10PINP：11項研究報告了PINP的情況，異質性檢驗：P=0.002，I2=65.3 %，提示異質性較大，敏感性分析未追溯到異質性來源，采取隨機效應模型分析，顯示：[WMD=-0.90,95 %CI(-2.57,0.76),P=0.286]，兩組比較差異無統計學意義。見圖12。

圖12 青娥丸對PINP的影響A：11項PINP研究的敏感性分析；B：對PINP的影響。Fig.12 Effect of Qing’e Pill on PINP

2.4 不良事件發生情況

納入的15項研究中，5項未提及不良反應，10項研究提及不良反應，其中一項無不良反應。本研究納入患者共計915人，試驗組發生4例口干癥狀、14例便秘癥狀、1例腹瀉、1例肝功能異常。對照組發生4例口干癥狀、8例便秘癥狀、1例胃部不適。試驗組與對照組的不良反應集中體現在口干、便秘。口干的患者囑增加飲水后癥狀緩解，便秘的患者對癥治療后癥狀緩解。所有患者均未出現嚴重不良反應，青娥丸用于治療PMOP患者較為安全。

2.5 發表偏倚分析

納入股骨頸骨密度指標的研究有11個，PINP有10個。Egger法對其進行發表偏倚檢測。

股骨頸骨密度：各項研究擬合線跨越無效線，P=0.446>0.05，不具有統計學意義，故不存在明顯發表偏倚。見圖13。

圖13 股骨頸骨密度發表偏倚Egger法檢驗圖Fig.13 Egger’s examination of publication bias of femoral neck bone density

PINP:各項研究擬合線跨越無效線，P=0.642>0.05，不具有統計學意義，故不存在明顯發表偏倚。見圖14。

圖14 PINP發表偏倚Egger法檢驗圖Fig.14 Egger’s test chart of PINP publication bias

2.6 方法學質量評價

繪制改良Jadad量表評價方法學質量，以1、2、3分對應恰當、不清楚、不恰當，評估隨機序列依據、分配隱藏情況、實施盲法內容、撤出與退出情況。結果顯示本文納入的文獻方法學質量普遍較好，4分以上11項，4分以下4項。具體見表2。

表2 改良Jadad量評分匯總Table 2 Improved Jadad volume score summary

3 討論

中醫學認為骨質疏松癥屬于“骨痿”“骨枯”范圍。《醫經精義》記載“髓者腎精所生，精足則髓充，髓充者則骨強”，《仙傳外科集驗方》曰“腎實則骨有生氣”，說明機體的骨組織代謝和合成與中醫五臟中“腎”的功能緊密相連。絕經后婦女處于“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”時期，此時腎精不足，筋骨失養，卵巢功能衰弱，雌激素降低，骨密度下降，罹患PMOP的風險增加。有臨床報道[27]認為青娥丸可以促進成骨細胞增殖、分化，促進骨鈣吸收，調節鈣、磷代謝平衡，抑制破骨細胞活動。青娥丸防治絕經后骨質疏松癥的機制可能與抑制骨橋蛋白的表達[28]、抑制骨組織基質金屬蛋白酶的分泌、降低血清抗酒石酸性磷酸酶的活性有關[29]。

Meta分析結果顯示青娥丸的治療效果優于西藥常規治療(P=0.004)，能明顯改善患者骨質疏松性疼痛(P<0.000 1)。中醫認為疼痛有虛實，故有“不榮則痛”“不通則痛”。而PMOP患者腎氣漸衰，血脈無力，筋脈阻滯，患者的疼痛虛實兼備，多表現為腰膝酸軟疼痛。青娥丸肝腎同治，能夠明顯改善患者疼痛癥狀。

目前國際認可的骨質疏松診斷標準是DEXA，本文的研究結果顯示，青娥丸能明顯改善患者股骨Word三角骨密度(P<0.000 1)、股骨頸骨密度(P<0.000 1)，說明青娥丸對骨密度有正向調節作用，其發生機制可能和血清癌胚抗原相關細胞黏附分子與β-鏈蛋白的低表達相關[30]。此外，青娥丸能改善腎虛血瘀證患者股骨大粗隆骨密度(P<0.000 1)，但對不區分證候的患者股骨大粗隆骨密度無明顯影響。中醫認為腎虛則臟腑失調,經氣不通，血瘀則氣血運行障礙，臟腑失榮，腎虛、血瘀二者互為因果，青娥丸作為補腎活血的代表方劑，對PMOP腎虛血瘀證具有獨特的治療優勢。

本研究選取PINP、β-CTX、25-羥維生素D、雌二醇等骨代謝指標作為次要結局指標。發現青娥丸對PINP、25-羥維生素D、雌二醇無明顯影響，可能下調β-CTX水平。說明青娥丸可能通過抑制破骨細胞活性進而抑制骨吸收,尚未影響骨形成。

當然，本研究也存在一定的局限性。本研究納入文獻的質量尚可，亦無明顯發表偏倚，但均為中文文獻，可能造成潛在偏倚。國外缺乏對青娥丸治療PMOP患者的相關臨床和基礎試驗研究，青娥丸的具體作用機制尚未明確。此外，原始文獻的臨床結局指標及數據雖然詳實，但依舊缺乏血鈣、血磷、血清堿性磷酸酶等信息，仍然需要更多大樣本、前瞻性、方法學質量高、結局指標多樣化的臨床試驗以提供更高級別的證據。