骨質(zhì)疏松性骨折與骨轉(zhuǎn)移瘤的骨顯像鑒別診斷

梁春蕊 王茜 趙赟赟 高平 邱李恒 李原 郝科技 李河北 岳明綱

1.北京積水潭醫(yī)院，北京100035 2.北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨密度及骨質(zhì)強度減低為特征的系統(tǒng)性骨病，分為原發(fā)性與繼發(fā)性。骨折是骨質(zhì)疏松癥的常見并發(fā)癥，如髖部、椎體骨折，因其致殘率、死亡率高及治療花費昂貴而受到社會關(guān)注[1-3]。然而，一些隱匿發(fā)生于其他部位的骨折卻可因缺乏特異性臨床表現(xiàn)而被漏診或與骨骼惡性病變相混淆。核素骨顯像以其高靈敏和全身大視野成像的優(yōu)勢被廣泛用于各種惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷，同時也可檢測出骨折。本研究對原因不明骨痛而行骨顯像的骨質(zhì)疏松性骨折患者的資料進行回顧性分析，總結(jié)骨質(zhì)疏松性骨折的骨顯像影像特征，并評價其用于與腫瘤骨轉(zhuǎn)移鑒別診斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

在2013年1月至2014年6月間因不明原因骨痛行骨顯像檢查且結(jié)果陽性的患者中，經(jīng)進一步的血清學(xué)檢查、影像學(xué)檢查(包括X光片、CT、MR及骨顯像)、骨密度(bone mineral density,BMD)測定、穿刺或手術(shù)病理及大于3年的臨床隨訪證實，收集骨質(zhì)疏松癥性骨折患者53例，另有惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者1 010例(不包括原發(fā)性骨腫瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤)。本研究以53例骨質(zhì)疏松性骨折患者為研究對象，并與隨機抽取的同期100例腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者的骨顯像進行對照分析。

1.2 方法

1.2.1骨顯像檢查：使用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的Philips Precedence 6 SPECT/CT成像儀，在受試者靜脈注射99 mTc-亞甲基二膦酸鹽(MDP)(原子高科股份有限公司提供)740 MBq 3 h后,按常規(guī)圖像采集條件(能峰140 keV，能窗20 %，矩陣256×1024，床速14 cm/min)采集受試者全身骨骼前、后位平面像，必要時加做局部平面像或SPECT/CT顯像。

1.2.2BMD測定：53例被確診為骨質(zhì)疏松性骨折的患者均可獲得骨顯像前、后兩周內(nèi)的腰椎和股骨頸BMD測定結(jié)果。BMD檢查使用美國Hologic公司生產(chǎn)的QDR-4500 A型扇形束X射線吸收骨密度儀，通過計算機分析系統(tǒng)勾畫感興趣區(qū)，自動報告檢測結(jié)果，以T值為診斷參數(shù)，并參照世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦標準進行判斷。

1.2.3影像分析：首先由3名以上有經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師對骨質(zhì)疏松性骨折患者的臨床及影像資料進行回顧性分析，提出骨質(zhì)疏松性骨折的影像特征；隨后將53例骨質(zhì)疏松性骨折和100例隨機抽取的骨轉(zhuǎn)移患者的影像資料進行混合并隨機排序，由另外3名年輕核醫(yī)學(xué)醫(yī)師分別進行兩次閱片(間隔時間≥兩周)，根據(jù)影像特征鑒別骨質(zhì)疏松性骨折與骨轉(zhuǎn)移，并據(jù)此閱片試驗分析不同醫(yī)師之間及同一醫(yī)師先后兩次閱片結(jié)果之間的差異；將首次閱片中≥2人的相同結(jié)果作為共同閱片結(jié)果，參照最終臨床診斷評價骨顯像鑒別骨質(zhì)疏松性骨折與腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷效能。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

利用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件(SPSS Inc,Chicago,USA.)，對骨質(zhì)疏松性骨折與骨轉(zhuǎn)移瘤患者組間的比較分析中計量資料采用兩獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，當P值<0.05時，認為有統(tǒng)計學(xué)意義；Kappa檢驗用于觀察者之間及觀察者自身閱片結(jié)果一致性的檢驗。

2 結(jié)果

本組53例骨質(zhì)疏松性骨折患者中男性15例、女性38例，年齡分布在29～87歲，平均(69.9±10.5)歲。患者的BMD測定結(jié)果均符合骨質(zhì)疏松癥診斷標準，平均腰椎T值為-3.3±0.9(分布范圍-1.0～-5.0)，平均股骨頸T值為-3.2±0.8(分布范圍-0.9～-4.6)。其中15例有惡性腫瘤病史(乳腺癌10例，肺癌3例，胃癌和食管癌各1例)，且均接受了腫瘤完全切除手術(shù)(腫瘤分期除1例為T1N1M0外，其余均≤T2N0M0)，16例患有免疫系統(tǒng)疾病及長期類固醇激素治療史。隨機抽取的100例骨轉(zhuǎn)移瘤患者包括男性60例和女性40例，年齡分布在40～87歲，平均(66.3±11.3)歲，均被組織病理學(xué)檢查證實有惡性腫瘤。骨質(zhì)疏松性骨折患者組與骨轉(zhuǎn)移瘤患者組間年齡無顯著差異(t=1.732，P=0.088)，但骨質(zhì)疏松性骨折組中女性更為多見(χ2=13.928,P<0.001)。

骨質(zhì)疏松性骨折患者的骨顯像中有14例(26.4 %)表現(xiàn)為單發(fā)病灶，39例(73.6 %)表現(xiàn)為多發(fā)病灶。病灶分別位于肋骨(34例)、椎體(34例)、恥骨(3例)，少數(shù)位于坐骨、骶骨、肱骨、脛骨、股骨頸和跟骨(各1例)。與骨轉(zhuǎn)移瘤通常表現(xiàn)出的多發(fā)、形態(tài)不規(guī)則、沿骨骼走行分布或呈膨脹性生長的異常濃聚灶比較，骨質(zhì)疏松性骨折病灶在骨顯像中則表現(xiàn)出以下特征：①呈點狀或與骨骼走形垂直的短條狀濃聚；②椎體病灶呈“一”字形改變；③骶骨病灶呈“H”形；④病灶均無膨脹性生長或沿骨骼走形分布的特征。見圖1。此外，在其他影像檢查中，病灶部位可看到骨折線但無占位征象。

圖1 骨質(zhì)疏松性骨折患者的骨顯像特征及其相應(yīng)CT、MR或X線影像表現(xiàn)注：A～D圖依次為發(fā)生于肋骨、椎體、骶骨和肱骨的骨質(zhì)疏松性骨折。Fig.1 The Bone imaging characteristics of osteoporotic fractures and their corresponding CT,MR or X-ray findings

在骨顯像中將上述骨質(zhì)疏松性骨折影像特征作為與骨轉(zhuǎn)移瘤鑒別的標準，本研究的閱片試驗顯示，不論在不同醫(yī)師的診斷結(jié)果之間(Kappa值分別為0.80、0.83和0.89)，還是同一醫(yī)師自身診斷結(jié)果之間(Kappa值分別0.82、0.85和0.86)均一致性良好；且與最終臨床診斷結(jié)果對照分析顯示，骨顯像對骨質(zhì)疏松性骨折的診斷靈敏度、特異性和準確性分別可達到96.2 %、97.0 %和96.7 %(表1)。

表1 骨顯像鑒別骨質(zhì)疏松性骨折與腫瘤骨轉(zhuǎn)移的閱片試驗結(jié)果Table 1 The Reading test results of distinguishing osteoporotic fractures from tumor bone metastases by bone scintigraphy

3 討論

既往研究[1,2,4-11]表明多種因素可增加骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率，包括高齡、絕經(jīng)后、甲狀旁腺機能亢進癥、慢性腎病、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、長期的類固醇激素治療或乳腺癌內(nèi)分泌藥物治療史及局部放療等。本組骨質(zhì)疏松性骨折患者多為老年患者，多以骨痛為臨床表現(xiàn)就診于各臨床專業(yè)科室，其中部分有惡性腫瘤、長期藥物治療及自身免疫疾病等病史。由此可見，骨質(zhì)疏松性骨折患者的年齡分布及其非特異性臨床表現(xiàn)，與腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者均存在一定的重疊與交叉，對臨床醫(yī)生鑒別診斷增加了一定困難，特別是一些不完全性骨折或細小、隱匿性骨折往往因臨床癥狀不典型而被忽視或誤診。本研究在以除外腫瘤骨轉(zhuǎn)移為目的而行骨顯像檢查的患者中發(fā)現(xiàn)，約有5 %骨顯像陽性的患者為骨質(zhì)疏松性骨折，這表明骨顯像在臨床上不僅可用于檢出腫瘤骨轉(zhuǎn)移，對不明原因骨痛的鑒別診斷也具有重要價值,尤其適用于隱匿性骨質(zhì)疏松性骨折的診斷。

有研究[1,12]提出BMD測定的T值每降低一個標準差，骨折的發(fā)生機率將增加1倍，且一旦發(fā)生骨折，其再發(fā)骨折的機率是無骨折史同齡人的2～4倍，另有學(xué)者[2-3,13]指出骨質(zhì)疏松患者出現(xiàn)椎體和肱骨近端骨折將增加脊柱及髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生的風險，且骨折數(shù)目越多其再骨折的概率越高。盡管本組骨顯像中發(fā)現(xiàn)的多發(fā)于肋骨、椎體等處的骨折對更嚴重骨折發(fā)生風險的預(yù)測價值尚有待進一步的臨床驗證，但骨顯像發(fā)現(xiàn)臨床未知的骨質(zhì)疏松性骨折至少可提示臨床采用適宜的治療方案，以防止更嚴重的骨折發(fā)生，同時骨顯像還可用于觀察病情的進展狀況、評價藥物干預(yù)治療效果。已有研究[1-2,14-17]證實給予維生素D、鈣或抗骨質(zhì)疏松藥物能夠明顯降低骨折的再發(fā)生和提高患者的生存率，故骨顯像也可應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性骨折的診療中。骨折發(fā)生后，局部骨修復(fù)過程中出現(xiàn)的血運、代謝增強會導(dǎo)致顯像劑的濃聚，而修復(fù)完成后濃聚灶逐漸減淡或消失，然而，這一成熟的顯像技術(shù)目前尚未被臨床廣泛用于骨質(zhì)疏松性骨折的診療過程中。

曾有人[18-20]報道過發(fā)生于骶骨、脊柱等特定部位的骨折在骨顯像中具有特征性影像表現(xiàn)，但有關(guān)表現(xiàn)為全身多發(fā)病灶的骨質(zhì)疏松性骨折如何與腫瘤骨轉(zhuǎn)移相鑒別的問題目前尚未見報道。以骨痛為臨床表現(xiàn)的患者行骨顯像檢查多是以除外腫瘤骨轉(zhuǎn)移為主要目的，而將骨質(zhì)疏松性骨折錯診為早期骨轉(zhuǎn)移的情況在臨床上時有發(fā)生，因此，了解骨質(zhì)疏松性骨折與腫瘤骨轉(zhuǎn)移的影像特征，提出正確的影像診斷，對臨床進一步診療方案的確立具有十分重要的意義。腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者的骨顯像通常表現(xiàn)為全身多發(fā)、大小不等、形態(tài)各異的點、片狀放射性濃聚灶，病灶膨脹性生長或沿骨骼走行分布。本組影像資料分析表明，骨質(zhì)疏松性骨折雖然病灶多發(fā)常見，但不同部位的病灶具有特定的形態(tài)特征，且無膨脹性生長或沿骨骼走行分布的特點。讀片試驗證實，據(jù)此影像特征對骨質(zhì)疏松性骨折與腫瘤骨轉(zhuǎn)移進行鑒別，其診斷準確性可高達96.7 %，且不同診斷醫(yī)師及同一醫(yī)師自身的判斷結(jié)果之間均呈現(xiàn)出較高的一致性。

盡管本研究證實骨質(zhì)疏松性骨折在骨顯像中具有特征性表現(xiàn)，然而，骨質(zhì)疏松性骨折在椎體壓縮變窄不明顯或伴發(fā)其他骨病變的情況下仍有可能被誤診為腫瘤骨轉(zhuǎn)移；而發(fā)生于椎體的轉(zhuǎn)移出現(xiàn)病理性骨折時又可能被錯診為骨質(zhì)疏松性骨折。因此，在診斷過程中仍要強調(diào)密切結(jié)合臨床，因為錯誤的診斷會影響患者后續(xù)的診療方案。診斷骨質(zhì)疏松性骨折首先應(yīng)通過BMD測定證實患者存在骨質(zhì)疏松癥；對于有惡性腫瘤病史的骨質(zhì)疏松癥患者，應(yīng)進一步明確腫瘤的病理診斷、手術(shù)方式、臨床分期及治療等情況，若腫瘤處于相對晚期，即便骨顯像特征符合骨折表現(xiàn)，也不可輕易排除骨轉(zhuǎn)移瘤；此外，許多臨床檢查資料包括平片、CT、MR等影像檢查以及血清學(xué)檢查都可為正確的骨顯像診斷提供有價值的參考。