老年女性冠心病人群骨質(zhì)疏松的患病率及相關(guān)因素分析

高開茜 雷建華 徐春鵬 劇曉靜 耿蕓

石家莊市第五醫(yī)院綜合內(nèi)科，河北 石家莊 050000

隨著我國進入老齡化社會，骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)和冠心病(coronary heart disease，CHD)的發(fā)病率逐年增高，多項證據(jù)[1-2]表明兩種疾病存在聯(lián)系，OP同CHD的風險相關(guān)，并可作為CHD的篩查指標[3-4]，而CHD又增加了OP的風險[5]，有研究[6]提出了OP和CHD存在共同發(fā)病機制的證據(jù)。臨床上對CHD的重視和干預均較高，但往往忽略了CHD人群骨質(zhì)疏松的干預，故本研究將探討冠心病合并骨質(zhì)疏松人群的共同致病因素，為兩種疾病的協(xié)同防治提供更多的理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月至2020年4月在石家莊市第五醫(yī)院診斷為冠心病并行骨密度檢測的181例老年女性患者，年齡 60～86歲，根據(jù)骨密度測量結(jié)果分為觀察組(合并骨質(zhì)疏松)與對照組。納入標準:①冠心病診斷明確(符合指南的診斷標準[7]，參考出院診斷或門診第一診斷)并行骨密度檢測的患者；②活動無明顯受限者。排除標準:①患有甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺等內(nèi)分泌疾病，患有嚴重肝腎疾病、各種癌癥及胃腸道慢性疾病，行甲狀腺或婦科手術(shù)等可能影響骨密度者；②5年內(nèi)曾有連續(xù)臥床大于3個月者；③曾進行過抗骨質(zhì)疏松治療及應用影響骨密度藥物者；④去除不合格試卷。骨質(zhì)疏松癥判斷標準[8]:通過雙能 X 線吸收測定法(DXA)(美國 Hologic 公司) 測定受試者腰椎及髖部骨密度，以T 值≤ - 2.5 SD 判定患有骨質(zhì)疏松癥。

1.2 方法

本調(diào)查采用醫(yī)院隨訪系統(tǒng)，完成于 2020年6月。調(diào)查表包括患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙、飲酒、冠心病家族史、居住地、睡眠時間、受教育程度、收入、婚姻狀態(tài)及合并慢性疾病等情況。部分調(diào)查內(nèi)容的定義:收入為夫妻二人共同的月收入；合并其他疾病：可能合并多種疾病，但不包含1.1中排除標準所列出的相關(guān)疾病。

1.2.1質(zhì)量監(jiān)控：調(diào)查組人員由2名內(nèi)科主治醫(yī)師及2名護士組成，所有調(diào)查人員均經(jīng)過相關(guān)培訓;調(diào)查口徑及指標一致。

1.2.2變量賦值：因變量：冠心病=0，冠心病合并骨質(zhì)疏松=1。自變量：吸煙史：不吸=0，吸=1；飲酒史：不飲=0，飲=1；冠心病家族史：無=0，有=1；居住地：農(nóng)村=1，城市=2；收入：<4 000=1，>4 000=2；睡眠時間：<6 h=1,6～8 h=2,>8 h=3；受教育程度：小學=1，中學=2，大學=3；婚姻狀態(tài)：已婚=0，未婚/喪偶=1；糖尿病、高血壓、其他疾病：無=0，有=1；年齡：60～69歲=1,70～79歲=2，≥80歲=3；BMI：<28 kg/m2=0，≥28 kg/m2=1。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 人口學特征及患病率

入組的181例老年女性，平均(71.8±6.0)歲，農(nóng)村人口為82人(45.3 %)，城市人口為99人 (54.7 %)；大學學歷者21人 (11.6 %)，中學學歷者70人(38.7 %)，小學學歷者90人 (49.7 %)；已婚102人 (56.4 %)，未婚/喪偶79 人(43.6 %)；其中143例(79 %)患者為首次行骨密度檢查，冠心病合并骨質(zhì)疏松者110人，患病率60.8 %，見表1。農(nóng)村高收入人群(71.4 %)及城市低收入人群(70.5 %)發(fā)病率較高(P<0.05)，見表2。

表 1 冠心病人群合并骨質(zhì)疏松癥單因素分析[n( %)]Table 1 Univariate analysis of factors associated with the development of osteoporosis in people with coronary heart disease[n( %)]

表2 居住地域及收入對比[n( %)]Table 2 Comparison of place of residence and income [n ( %)]

2.2 單因素分析

年齡、BMI、高血壓、糖尿病、冠心病家族史、吸煙史及婚姻狀態(tài)在兩組患者中分布不同 (P<0.1)，見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析

采用Box-Tidwell方法檢驗年齡及BMI與因變量Logit轉(zhuǎn)換值存在線性關(guān)系，線性模型檢驗自變量之間無多重共線性，學生化殘差分析無明顯離群點，冠心病合并骨質(zhì)疏松癥預測值與實際值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，敏感性88.2 %，特異性63.4 %，一致率78.5 %，見表3。

表3 冠心病人群合并骨質(zhì)疏松癥多因素 Logistic 分析Table 3 Multiple logistic analysis of factors influencing the development of osteoporosis in a population with coronary artery disease

高齡、BMI≥28 kg/m2、高血壓、糖尿病、冠心病家族史及吸煙史是冠心病人群發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的獨立危險因素 (P<0.05)，年齡為70～79歲及≥80歲老年女性冠心病患者患骨質(zhì)疏松癥概率分別是60～69歲患者的2.2倍、3.5倍，年齡越大患骨質(zhì)疏松癥的概率越高(P<0.05)；合并肥胖、高血壓、糖尿病、冠心病家族史及吸煙史的老年女性冠心病患者患骨質(zhì)疏松癥的概率是無此風險患者的2.9、2.8、2.3、4.3、2.9倍。見表3。ROC曲線：AUC=0.820，P<0.001，約登指數(shù)：0.516，見圖1。

圖1 多因素分析ROC曲線Fig.1 ROC curve drawn on the basis of multiple factors

3 討論

OP、CHD均高發(fā)于老年人群，且在骨代謝和血管鈣化之間存在諸多共同的生理、病理機制及遺傳基礎，包括已發(fā)現(xiàn)的CHD和OP共同相關(guān)的7個單核苦酸多態(tài)性變異及其對應基因?qū)σ葝u素、雌激素等因子的調(diào)控，并通過多條通路參與CHD及OP的共同發(fā)病[6,9]。這也解釋了本研究的結(jié)果，即冠心病危險因素基本也是其合并骨質(zhì)疏松的危險因素，同相關(guān)研究一致[10]，且老年女性冠心病人群骨質(zhì)疏松的患病率達60.8 %，遠高于中國老年女性骨質(zhì)疏松患病率的49 %[11]。

3.1 冠心病家族史、吸煙、高血壓、糖尿病及高齡對CHD和OP的影響

家族史是CHD的獨立危險因素[12]，其對骨質(zhì)疏松的影響機制尚不明確。本研究結(jié)果提示，CHD人群有冠心病家族史其發(fā)生OP的概率是無冠心病家族史患者的4.3倍，這可能同OP與CHD類似的遺傳基礎有關(guān)，通過冠心病對骨質(zhì)疏松產(chǎn)生影響。尼古丁等有害物質(zhì)可引起血管內(nèi)皮細胞功能紊亂，促進血管系統(tǒng)粥樣斑塊的發(fā)生及發(fā)展，導致微循環(huán)障礙，并影響成骨細胞及破骨細胞的活性[5]，促進了CHD和OP的發(fā)生。有研究[12-13]證明吸煙是CHD和 OP的風險因素。眾所周知，高血壓患者更易發(fā)生CHD，但研究也證明高血壓與OP呈正相關(guān)[14]，與正常老年女性相比，高血壓老年女性的骨密度更低[15]，其機制可能是RAAS 系統(tǒng)不僅在高血壓中發(fā)揮重要作用，血管緊張素也是調(diào)節(jié)破骨細胞骨吸收的因素。另外，可能與高血壓相關(guān)的鈣代謝異常、骨丟失有關(guān)[14,16]。糖尿病也是CHD的重要危險因素，且其伴發(fā)OP的概率高達20 %～60 %[17-18]。高血糖不僅損傷血管內(nèi)皮，導致骨骼微循環(huán)異常，而且胰島素功能異?？山档统晒羌毎腔|(zhì)成熟及轉(zhuǎn)換率，分解大于合成、骨密度下降導致骨質(zhì)疏松，這可能是糖尿病影響OP形成的主要原因；另外高血糖能增加腎臟鈣、磷的排出，減少重吸收，進而加重骨質(zhì)疏松，所以糖尿病病史越長其骨質(zhì)疏松的風險越大[19]。

OP與CHA的發(fā)病均與年齡相關(guān)是公認的，調(diào)查顯示隨著年齡增長，50歲以上老年女性OP發(fā)病率每10年增長20 %[20]。本研究結(jié)果表明，在女性冠心病人群中，相對于60～69歲人群，70～79歲及≥80歲人群發(fā)生骨質(zhì)疏松的概率分別增加了120 %及250 %，這種結(jié)果比正常老年女性增長更快，也說明了CHD對OP發(fā)生有促進作用,且年齡越大，發(fā)生骨質(zhì)疏松的概率越大。

所以，冠心病家族史、吸煙、高血壓、糖尿病及高齡不僅是冠心病的傳統(tǒng)影響因素，而且是冠心病人群發(fā)生骨質(zhì)疏松的獨立危險因素。

3.2 肥胖對CHD及OP的影響

肥胖患者時常存在血脂代謝異常，而脂代謝異常與骨代謝和CHD的發(fā)生均存在顯著相關(guān)[21-22]。以往的研究認為，肥胖對骨量有保護作用。但新近研究證實，不同類型的肥胖對OP的影響并不一致[23]，腹型肥胖是老年人發(fā)生OP的影響因素[24]。因為肥胖可誘導骨髓間質(zhì)干細胞分化成更多的脂肪細胞，進而影響骨微循環(huán)導致骨量減少[25]；另有研究[26]證實肥胖同時伴有BMI和腰圍增加者，其10年CHD發(fā)病風險明顯增高，這說明中心性肥胖可能是導致OP和CHD共同的危險因素，同本研究結(jié)果一致。相對于BMI正常人群，BMI≥28 kg/m2的老年女性冠心病患者患骨質(zhì)疏松的概率增加了190 %。

3.3 居住區(qū)域及收入對CHD及OP的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組中不同居住地的患者，因收入不同所以冠心病合并骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率也有差異，表現(xiàn)為城市低收入人群及農(nóng)村高收入人群更容易同時患冠心病及骨質(zhì)疏松癥。這可能同農(nóng)村收入水平一般較差，低收入人群為了生活不得不進行較多的勞動，而有氧運動及勞動不僅減少了冠心病的發(fā)生，而且有助于緩解因年齡而出現(xiàn)的骨丟失[27]；反觀農(nóng)村高收入者較為清閑，飲食較好，導致肥胖人數(shù)較多，從而促進了OP及CHD的發(fā)生。城市低收入老年人，心理負擔較大，多有抽煙、喝酒等不良習慣，導致患病率較高；城市高收入老年人，一般文化層次較高，對健康知識了解較多，對健康的追求較為迫切，更注重鍛煉及合理飲食，而且經(jīng)濟寬裕，心理負擔輕，健身、旅游機會較多，從而增加了活動量，患病率反而較低。

當然，本研究也存在一定的不足，如病例數(shù)較少，且只納入了對冠心病人群罹患骨質(zhì)疏松產(chǎn)生影響的部分因素，也未考慮影響因素間的交互作用，可能會有數(shù)據(jù)的偏倚。

綜上所述，CHD及OP存在諸多共同的致病因素，這為兩病協(xié)同防治提供了基礎，而本模型提供了88.2 %的敏感性，ROC曲線結(jié)果也說明模型有臨床意義，所以建議心臟內(nèi)科醫(yī)生應關(guān)注CHD病人的OP問題。兩病協(xié)同防治也必將提高OP的干預率，減少OP并發(fā)癥，并有可能會提高CHD 的治療效果。收入、居住地域、肥胖類型等社會因素不可忽視，而改變生活方式、增加對疾病的了解、加強運動會降低兩病的發(fā)生率。此外還應進一步研究OP和CHD的協(xié)同預防及治療方法，以及協(xié)同治療的效果是否具疊加作用，從而更好的改善老年人的身心健康。