健脾補腎、益氣祛濁法治療糖尿病腎病Ⅲ期的療效觀察及對免疫功能的影響*

王震宇 ，高超 ，邢秀玲 ，康花民 ，袁玲

（1.唐山市中醫醫院急診科，唐山 063000；2.開灤總醫院趙各莊醫院外科，唐山 063000；3.唐山市婦幼保健院中醫科，唐山 063000；4.華北理工大學附屬醫院重癥醫學科，唐山 063000；5.唐山市工人醫院內分泌科，唐山 063000）

糖尿病腎病是糖尿病常見的慢性微血管并發癥之一，其主要的病理改變是腎小球硬化，糖尿病腎病的發生發展與氧化應激、微炎癥狀態、微循環改變、血流動力學改變等有重大關聯[1]。目前西醫治療以基礎治療為主，包括控制血糖、血脂、血壓、低蛋白飲食，病情嚴重時給予代替治療[2]。中醫治療以辨證給予中草藥、中成藥及單味中藥治療。中醫認為糖尿病腎病Ⅲ期的病機為脾腎氣虛，濕濁內阻導致人體水液代謝失常，進而致使本病發生和發展[3]。治療糖尿病腎病Ⅲ期的方法為健脾補腎、益氣祛濁法，方藥由升陽祛濕防風湯加黃芪、升麻、炙甘草組成，升陽祛濕防風湯出自《脾胃論》，具有健脾補腎、益氣祛濁功效，主治脾腎氣虛、濕濁內阻證。本研究通過觀察糖尿病腎病Ⅲ期患者中醫癥狀評分、空腹血糖（FBG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、膽固醇（TC）、尿白蛋白排泄率（UAER）、β2微球蛋白（β2-MG）、血肌酐（SCr）等生化指標及免疫功能指標的變化來評價健脾補腎、益氣祛濁法治療方案的臨床療效，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2018年3月—2019年3月在唐山市中醫醫院住院的脾腎氣虛、濕濁內阻證糖尿病腎病Ⅲ期患者，共70例。按照隨機數字表法分為2組，每組35例，按就診先后次序予以編號01—70，運用SPSS 23.0統計軟件生成70個隨機數字，分別對應70個編號，然后將隨機生成的70個隨機數字從小到大排列，前35位作為對照組，后35位作為治療組。共納入患者70例，研究期間治療組2例未按時復査，1例未按要求服藥，對照組3例未復査，最終完成試驗64例，其中治療組32例，對照組32例。治療前兩組患者在性別、年齡、病程、體重指數（BMI）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究已經過醫院倫理委員會審核通過（編號：TSZYLL003）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 2型糖尿病診斷參照《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》[4]。糖尿病腎病Ⅲ期參考Mogensen診斷分期標準中的MogensenⅢ期[5]。糖尿病腎病Ⅲ期：2型糖尿病病史；半年內2次或2次以上檢測尿微量白蛋白在 20～200 μg/min，或24 h尿蛋白定量在30～300 mg/d，血肌酐和腎小球濾過率均屬于正常范圍。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定脾腎氣虛、濕濁內阻證的診斷標準[6]。主癥：腰膝酸軟，小便頻數或少尿，肢體水腫，或渾濁如脂膏，納呆，疲乏，脘腹脹滿。次癥：面色無華，惡心嘔吐，便溏泄瀉。舌脈：舌淡胖、苔薄白，脈細帶滑。

1.3 納入標準 1）符合西醫診斷標準和中醫辨證標準。2）年齡在30～65歲之間。3）近兩周內未使用其他中草藥及中成藥。4）患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）發熱、酮癥酸中毒、劇烈運動引起的尿蛋白増加者。2）充血性心力衰竭、明顯高血壓病、泌尿道感染、急性或慢性腎小球腎炎及近期應用腎毒性藥物引起的尿蛋白増加者。3）妊娠、哺乳婦女。4）合并心功能不全、呼吸衰竭、肝功能衰竭者。

1.5 剔除標準 1）未按照療程服藥者。2）治療結束后失訪者。3）治療過程中出現嚴重不良事件者。

1.6 治療方法 兩組均接受基礎治療及護理。低鹽低脂飲食，糖尿病飲食，積極治療原發病。降糖治療：積極降糖治療，通過口服降糖藥或皮下注射胰島素治療使患者血糖基本達標。

1.6.1 對照組 給予纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20040217），80 mg/片，每日1次，療程8周。

1.6.2 治療組 在對照組的基礎上給予中藥湯劑口服，方藥組成：黃芪20 g，升麻10 g，炒蒼術15 g，防風 10 g，茯苓 15 g，炒白芍 10 g，炒白術 15 g，炙甘草5 g。每日1劑，中藥飲片購自中國康美藥業，經唐山市中醫醫院中藥房鑒定后均符合《中華人民共和國藥典》（2015版）標準。由唐山市中醫醫院煎藥室煎制，每劑煎至300 mL，分裝2袋，每袋150 mL。每次1袋，每日2次，分早、晚飯前30 min溫服，療程8周。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫癥狀評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中醫癥狀分級量化表制定。中醫癥狀包括腰膝酸痛、脘腹脹滿、疲乏、納呆、水腫，根據癥狀無、輕、中、重的輕重程度，分別計為 0、2、4、6 分。

1.7.2 生化指標 測定兩組患者治療前后SBP及DPB，采用HF-180全自動生化分析儀測定FBG、TC、β2-MG、UAER、SCr。

1.7.3 細胞免疫指標 采用ELITE流式細胞分析儀測定 T 細胞亞群指標 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平變化。

1.8 療效判定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》療效判定標準制定[6]。療效指數=（治療前癥狀積分-治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分×100%。痊愈：療效指數≥90%，顯效：療效指數為60%～89%，有效：療效指數為30%～59%，無效：療效指數＜30%。

1.9 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后中醫癥狀評分、FBG、TC、血壓比較 治療前兩組患者中醫癥狀評分、FBG、TC、血壓比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療組治療前后自身比較，各項指標差異均有統計學意義（P＜0.05），對照組治療前后比較，SBP及DBP差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后治療組中醫癥狀評分、FBG、TC低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組SBP及DBP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組患者治療前后中醫癥狀評分、FBG、TC、血壓比較（±s）

表2 兩組患者治療前后中醫癥狀評分、FBG、TC、血壓比較（±s）

注：1 mm Hg≈0.133 kPa；與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數 時間節點 中醫癥狀評分（分） FBG（mmol/L） TC（mmol/L） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg）對照組 32 治療前 24.01±4.40 6.51±0.77 6.24±0.80 131.95±11.65 83.59±8.95治療后 18.15±2.77 6.31±0.72 5.93±0.76 118.88±10.99* 72.95±7.53*治療組 32 治療前 23.98±4.33 6.48±0.75 6.26±0.83 132.31±11.85 83.55±8.89治療后 8.32±1.25*# 5.29±0.69*# 4.45±0.75*# 117.25±10.85* 72.56±7.93*

2.2 兩組患者治療前后腎臟損害指標比較 治療前兩組患者UAER、SCr、β2-MG比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組患者 UAER、SCr、β2-MG較本組治療前降低，組內比較差異有統計學意義（P＜0.05），且治療后治療組低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后腎臟損害指標比較（±s）

表3 兩組患者治療前后腎臟損害指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數 時間節點UAER（μg/min）SCr（μmol/L）β2-MG（μg/mL）對照組 32 治療前 111.09±21.83 96.49±11.80 0.55±0.06治療后 88.28±14.79* 86.24±10.87* 0.45±0.05*治療組 32 治療前 110.98±23.57 96.95±12.19 0.57±0.07治療后 57.78±10.90*#72.98±9.80*# 0.33±0.06*#

2.3 兩組患者治療前后免疫功能比較 治療前兩組患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯高于治療前，CD8+水平明顯低于治療前，組內比較差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后治療組患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯高于對照組，CD8+水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后免疫功能比較（±s）

表4 兩組治療前后免疫功能比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別例數時間節點CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+對照組 32 治療前 53.10±8.04 26.68±6.75 33.25±7.84 1.01±0.44治療后 59.78±8.70* 32.90±6.39* 30.73±6.25* 1.35±0.53*治療組 32 治療前 52.53±8.12 27.60±6.36 32.47±8.17 1.05±0.50治療后 68.16±9.05*# 39.40±7.16*# 25.05±8.03*# 1.86±0.49*#

2.4 兩組患者療效比較 治療結束后治療組、對照組總有效率分別為93.75%、62.50%，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組臨床療效比較 例

3 討論

目前認為糖尿病腎病的發生與遺傳因素、代謝機制紊亂、血流動力學改變、炎癥反應、氧化應激等諸多因素有關[7]。病理改變包括腎小球硬化、腎小管間質纖維化及腎血管病變。目前對糖尿病腎病的研究指標也多基于腎小球結構和功能的改變。FBG、TC、血壓等因素是控制糖尿病腎病的關鍵[8]。腎功能指標是反映腎小球功能的指標，直接反映了腎小球功能水平[9]。免疫功能紊亂是糖尿病腎病患者體內存在的對腎小球具有迫害性的因素，改善免疫功能有利于腎臟功能恢復[10]。本研究治療組臨床療效總有效率高于對照組，是因為益氣祛濁方可從整體改善患者失調狀態。健脾補腎、益氣祛濁法治療糖尿病腎病體現了整體觀念及辨證論治思想。

糖尿病腎病與中醫消渴病腎病相吻合，根據本病不同階段的病機變化及臨床表現，消渴病腎病Ⅲ期可歸納到“水腫”“尿濁”“腎勞”等病范疇[11]。中醫認為糖尿病腎病Ⅲ期的主要病機為脾腎氣虛、濕濁內阻。多數學者比較贊同的觀點為糖尿病腎病Ⅰ期至Ⅱ期病機為陰虛燥熱，糖尿病腎病Ⅲ期病機為脾腎氣虛、濕濁內阻，糖尿病腎病Ⅳ期至Ⅴ期病機為陰陽兩虛、痰瘀阻滯[12]。本研究針對基本病機采用健脾補腎、益氣祛濁法治療，對糖尿病腎病Ⅲ期患者的腎小球具有保護作用，更利于糖尿病腎病Ⅲ期患者康復。

健脾補腎、益氣祛濁法方藥由李杲升陽祛濕防風湯加黃芪、升麻、炙甘草而成。升陽祛濕防風出自《脾胃論》，具有升舉陽氣、升清降濁之功效，加黃芪、升麻、炙甘草共同達到健脾補腎、益氣祛濁功效。方中君藥為黃芪，具有補氣升陽功效，為補氣之要藥。《珍珠囊》云：“黃芪甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，內托陰瘡，為瘡家圣藥，五也。”現代研究顯示大劑量黃芪可以明顯改善糖尿病腎病患者血液微循環、蛋白尿、低蛋白血癥，減輕氧化應激與腎損傷[13]。臣藥為炒蒼術、炒白術、茯苓、防風，此4味藥輔助黃芪補氣，同時可以祛除因氣虛導致水液代謝障礙產生的濕邪。濕濁之邪是糖尿病腎病Ⅲ期發病之標，而脾腎氣虛是發病之本。只有標本同治，才有利于疾病的痊愈。炒白術具有補氣健脾、燥濕利水功效。炒蒼術具有燥濕健脾、祛濕濁功效。《珍珠囊》云：“能健胃安脾，諸濕腫非此不能除。”現代研究顯示白術、蒼術可以增強特異性免疫和非特異性免疫作用，提高機體的免疫力[14]。茯苓具有健脾利水滲濕作用，防風具有祛風勝濕功效，兩藥合用使濕濁之邪從小便、玄府而解。現代研究顯示茯苓可以改善糖尿病患者的體質量、BMI、腰圍，同時可以改善患者的胰島素抵抗，對腎小球具有保護作用[15]。炒白芍為佐制藥，白芍酸寒斂陰而和脾，可以制約燥濕、滲濕、勝濕過度導致的陰傷。升麻為佐助藥，具有升陽舉陷功效，恢復脾升胃降功能，使清陽上升，濁陰下降，張大寧教授重用升麻治療糖尿病腎病，可以明顯改善糖尿病腎病患者的蛋白尿[16]。炙甘草為使藥，具有調和諸藥作用。

本研究顯示健脾補腎、益氣祛濁法治療糖尿病腎病Ⅲ期療效顯著，可有效降低患者β2-MG、UAER、SCr水平，改善糖尿病腎病患者體內免疫功能，有效保護糖尿病腎病Ⅲ期患者的腎小球，延緩糖尿病腎病進展。