直腸前突綁縛術聯合益氣開秘方治療混合型便秘醫案*

孫琰婷，梁宏濤，姚一博，陸金根，王琛

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院肛腸科，上海 200032）

隨著人們生活節奏加快和飲食結構精細化，慢性功能性便秘已逐步成為當代常見胃腸功能紊亂的疾病。據統計全球便秘發病率大約為14%，女性多于男性，且隨著年齡增大，發病率逐漸上升[1]。慢性便秘由多種原因引起，其中慢傳輸型便秘是以腸道內糞便傳輸過程緩慢、進食后結腸高振幅推進性收縮活動減少為特征[2]。而直腸前突則多因直腸陰道隔薄弱致使直腸形成突向陰道的卵圓形膨出，屬于松弛性出口梗阻型便秘[3]。同時存在結腸傳輸延緩和直腸前突的混合型便秘，臨床上較為常見，以排便次數減少、糞便干硬、排便不盡感、需手法輔助排便為主要表現[4-5]。

陸金根教授系上海市名中醫，全國中醫學術流派傳承顧氏外科工作室負責人，積累40余年肛腸疾病診療經驗，將中醫外治改良綁縛法與益氣養陰中藥方劑口服相結合，形成獨具特色的診治經驗[6]。現就陸金根教授運用直腸前突綁縛術聯合益氣開秘方治療混合型便秘醫案1則進行分析。

1 典型病案

患者女性，29歲。2019年3月28日初診，因“排便困難近3年”入院。患者自2016年5月妊娠起出現大便困難，孕期排便8～9 d 1行，質偏硬，呈團塊狀，便后不盡感明顯。順產后排便4～5 d 1行，需服多種通便類瀉藥方可排解。自覺蹲位排便順暢，需手助排便。本院門診肛指檢查：直腸前壁1個卵圓形突向陰道的薄弱區，深度約3 cm。刻下患者排便3～4 d 1行，排出困難，偶有腹脹腹痛，便質干硬。

入院完善檢查，結腸傳輸試驗：80%以上的標記物在72 h內無法傳輸至直腸。排糞造影：坐位力排時前突深度為2.87cm，蹲位力排時前突深度為2.67cm。

2019年4月2日患者在腰椎麻醉下行經肛直腸前突綁縛術，取俯臥折刀位，消毒肛管及陰道下段，置入擴肛器，充分暴露直腸前壁，左手食指于陰道內保護，于直腸下端前突頂部用2-0可吸收線8字縫合固定一針，同線沿前突部軸線自上而下至齒線附近，縫合從一側緣外0.5 cm進針，跨前突部位，至另一側緣外0.5 cm出針，深度達黏膜下層及部分肌層。術后應用抗生素3 d，預防感染。每日兩次換藥，甲硝唑栓納肛。患者結腸傳輸緩慢，聯合中藥口服治療。查患者舌紅，苔薄而干，邊略有齒痕，脈細，證屬氣陰虧損，治以益氣養陰，擬益氣開秘方加減，組成：黃芪 45 g，白術 45 g，生地 45 g，玄參 30 g，麥門冬15 g，南沙參15 g，北沙參15 g，當歸30 g，瓜蔞 27 g，枳實 30 g，厚樸 15 g，桔梗 15 g，火麻仁30 g，萊菔子30 g甘草9 g。共14劑，每日1劑，水煎300 mL，早晚兩次，餐后溫服。

術后第3天，患者排便，便質稍硬，呈條狀，無排便不盡感。術后第7天，排便間隔天數遞減為2 d 1行，便質軟，矢氣較前明顯增多。肛指檢查：直腸下段前側創面平整，前突不明顯，指套無染血，患者出院。出院后繼續口服中藥，在原方基礎上根據患者刻下癥狀進行加減。兩周后復診，述每日排便1次，質軟成形，量適中，肛指檢查：無前突體征。

2 討論

陸金根教授認為便秘根本病因在于“氣虛”或“氣滯”及“陰虛”或“血瘀”。“氣為血之帥，血為氣之母”。婦人妊娠，尤以氣血為本，產后氣血陰液難復，致使機體常處于氣虛陰虧血少的狀態[7]。氣虛無力則滯，血行不暢則瘀。加之順產時用力努掙，損傷盆底肌肉、韌帶及筋膜，局部直腸陰道隔變薄，致使排便時直腸前壁及陰道后壁易發生前突，形成形態結構之“虛”象。

本案患者的慢性便秘同時存在排便出口梗阻和結腸傳輸緩慢，對于此類混合型便秘患者的治療，陸教授主張將“中醫外科綁縛法”與“中藥內服”相結合，采用“直腸前突綁縛術”糾正直腸排便結構異常，聯合“益氣開秘方”自擬中藥方內外合治，可取得理想療效。運用中醫“綁縛療法”理論，經肛門將前突的直腸前壁縱行綁縛。術中左手輔助將陰道后壁向直腸方向頂起，明確綁縛層次，防止損傷陰道。多次消毒肛管及直腸，降低創面感染風險。縫合深度必須達到直腸前壁肌層，才能起到加固薄弱前突的效果。綁縛法是中醫外科傳統治療方法，主要起到加壓固定作用，改良綁縛術亦可運用于重度混合痔的治療[8]。

益氣開秘方是陸金根教授根據便秘的病因病機，吸納古代驗方精華，基于臨床實踐經驗所創立，針對慢傳輸型便秘，以益氣養陰為治則，隨癥加減。方中重用黃芪補氣升陽，重用白術益氣健脾；生地、玄參、麥門冬、南沙參、北沙參合用，取法“增液湯”，意在增水行舟，滋陰救液，生津潤燥；當歸養血潤燥，枳實下氣除滿；厚樸行氣消脹，萊菔子降氣化痰；瓜蔞寬胸理氣，桔梗宣暢肺氣；火麻仁潤腸通便；甘草清熱兼調和諸藥。

對于兼有“慢傳輸”和“出口梗阻”的混合型便秘治療，陸金根教授將中醫傳統外治療法與中藥內服機體調節兩者結合，采用直腸前突綁縛術聯合益氣開秘方，在糾正直腸前突角度后，經四診合參、整體辨證，通過調節人體氣血津液陰陽平衡，從源頭上采取個體化精準治療，消除患者排便困難的根本病因，揚中醫內外合治之長，提高混合型便秘的臨床診治療效。