盧雯平基于孫桂芝學術思想治療乳腺癌思路探討

陳秋葉，盧雯平

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科，北京 100053）

孫桂芝為首都國醫名師，中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科教授，主任醫師，博士研究生導師，享受國務院特殊津貼。孫教授從醫60余年，強調辨病論治，中西醫結合綜合治療惡性腫瘤，在乳腺癌的中西醫診療方面積累了豐富的臨床經驗。盧雯平系中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科主任醫師，教授，博士研究生導師，從事中西醫結合防治腫瘤工作20余年，以孫教授的核心學術經驗為指導，提出發展三辨論治治療思路，臨床治療乳腺癌療效頗佳。

近年來，全球女性乳腺癌的發病率和病死率均居女性惡性腫瘤首位[1]。目前乳腺癌的臨床治療方法較為完善，西醫治療主要有手術、化療、放療、靶向治療、內分泌治療以及免疫治療，極大提高了乳腺癌的治愈率，延長了生存周期。中醫治療無論在癌前周期的預防、急病周期的增效減毒以及慢病周期的鞏固維持方面都發揮了重要的作用。筆者有幸跟隨盧教授門診學習，現結合所學所悟，探究盧教授基于孫教授治療乳腺癌的學術經驗。

1 病因病機

乳腺癌中醫多歸屬于“乳巖”“乳石癰”范疇，為本虛標實，虛實夾雜之疾。正氣不足、氣血陰陽失衡、臟腑功能失調是乳腺癌的發病基礎，飲食不節、七情內傷、起居失常是發病的重要因素。乳腺癌病機復雜，歷代醫家對此多有記述，清·高思敬在《外科醫鏡》中記載有“凡乳巖一癥……憂郁傷肝，思慮傷脾而成”；宋·陳自明《婦人大全良方》中提及“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損所致”；明·張景岳在《景岳全書》中論述“凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病”。與肝、脾、腎3臟功能失調最為密切。氣血逆亂，沖任失調，肝氣郁滯是基本病機特點。女子以血為本，以氣為用，以肝為先天，沖為血海，任主胞胎，若腎中精氣虧虛，沖任失養，氣血逆亂，后天脾胃運化失常可致氣滯血瘀阻于乳中發病，癌毒侵襲，機體正氣虛弱，產生痰、瘀、毒等病理產物[2]，且貫穿整個疾病過程。

2 三辨論治

辨病為先，辨證為主，孫教授強調辨病與辨證相結合。所謂辨病，先是辨西醫的病，西醫辨病建立在現代科學技術基礎上，可以給出精準的診斷。受時代限制，中醫辨病多建立在經驗基礎上，診斷具有局限性，但也強調了疾病的基本矛盾。所謂辨證是通過望、聞、問、切四診，綜合分析，辨清病因、性質、部位，以及邪正的關系，結合季節、年齡等情況，反映疾病某一階段變化的本質，概括為某種性質的證的過程，從而進行階段性、個體化治療[3]。概括地說，辨病是基本矛盾，辨證是主要矛盾，病證結合，相互為用。

基于孫教授的病證結合思路，盧教授發展提出辨體論治，即辨人體體質。體質是人體生命過程中，在先天遺傳與后天獲得的基礎上形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的固有特質，一定程度上決定了疾病的易感性和發病的傾向性[4]。19世紀末的“種子-土壤”，學說認為，腫瘤細胞與人體微環境好比“種子”與“土壤”，腫瘤的形成、發展、轉歸和預后，都與土壤是否滿足種子生長的條件相關[5]。這與中醫的體質理論不謀而合，通過后天調節體質，改變人體微觀環境，改變土壤性質，從根本上預防腫瘤的發生并防治其復發、轉移。乳腺癌的偏頗體質主要有氣郁、血瘀、氣虛體質。氣郁、血瘀體質，平素肝氣郁結，氣血運行不暢而致病，在運用疏肝理氣活血藥物的同時要囑患者保持心情愉快，情志暢達；氣虛體質正氣不足，邪毒趁虛而入遂發病，降低機體抗腫瘤的能力，與預后相關。

3 中西匯通

在腫瘤的長期治療過程中，孫教授及盧教授都強調中西結合治療乳腺癌。在乳腺癌全方位、全周期管理模式的指導下，腫瘤健康管理覆蓋3大周期，分別為癌前周期、急病周期和慢病周期。通過西醫對乳腺癌發病、治療、預后、轉歸的認識，結合中醫整體觀、動態觀，及早開始中醫藥干預配合西醫進行治療，并充分將三辨論治思路融合其中。

3.1 癌前周期 指對乳腺癌高危人群進行預防，預防方法包括預防性乳腺切除、內分泌藥物和傳統療法，傳統療法包括調節房室、飲食、起居等方面，避免意外災傷，暢達情志，強身健體以及中藥調理。在中醫“治未病”理論的指導下，將三辨論治結合到中藥調理中，其中辨體質是中醫治未病主要切入點之一，調整改善偏頗體質，在癌前周期給予有效的干預，可以明顯降低乳腺癌的發生率。

3.2 急病周期 此階段西醫已逐漸形成了全程多學科綜合診療的成熟模式，提高了治愈率，但也有很多并發癥。中醫強調辨證論治，有效改善治療不良反應，并增強抗瘤解毒療效。乳癌患者術后常有傷口愈合困難、上肢淋巴水腫、皮瓣壞死等并發癥，加以黃芪、當歸、紫草、大黃、金銀花、紫花地丁等調補氣血、祛瘀生肌、消炎解毒促進傷口愈合；取桂枝、桑枝、澤蘭、羌活、獨活等溫陽通絡、利水消腫以緩解水腫。化療毒副作用如胃腸道反應、骨髓功能抑制等，常用健脾和胃、補肝益腎之劑緩解癥狀，增強體質，提高療效，如四君子湯、保和丸、歸脾湯、龜鹿二仙湯等加減。放療常引起放射性肺炎，中醫認為放療屬熱毒，最耗傷津氣，故用蘆根、半枝蓮、生石膏、麥門冬、山藥、女貞子、墨旱蓮、枸杞子、桑椹等養陰清肺、健脾養氣。治療期間受多重壓力影響，情緒波動大，治療應關注情志變化。中醫認為情志不舒多與肝脾相關，治療多以疏肝健脾為主，常用逍遙丸等加減調節情志，改善負面情緒，療效顯著。

3.3 慢病周期 即康復階段，包括早期鞏固和復發后晚期維持。早期鞏固階段主要防復發及轉移，以辨病與辨體為主，辨證為輔。研究發現不同分子類型轉移特點不同，防治側重點也不同，如激素受體（HR）陽性患者轉移發展慢，易骨轉移；HR陰性患者易肺轉移、腦轉移[6]；人類表皮生長因子受體2（HER-2）陽性患者容易腦轉移。防治骨轉移從虛從寒論治，多加溫補藥；防治腦轉移從風痰論治，多加風藥；防治肺轉移從痰從虛論治。晚期維持階段目的是延緩疾病進展，提高患者生存質量。中醫認為此階段大多是正氣不足，余毒未清。晚期乳腺癌患者采用低毒、高效的藥物維持治療，能夠有效延長患者無病生存期并改善其生活質量[7]。隨著靶向治療的療效逐漸確切，雙靶聯合治療應用增多，靶向治療的心臟毒性風險也隨之增加。邱瑞瑾[8]發現中醫聯合靶向治療可以顯著改善赫賽汀治療引起的心臟癥狀。此外，還要根據患者體質情況評估預后，如氣虛體質，病程綿長，治療時需注重患者的生活質量；痰濕體質、血瘀體質，復發概率較高，中藥療程長至數年；平和體質，復發概率低，療程短。同時通過對其預后的判斷，調整用藥劑量、劑型、周期，延緩腫瘤進展，提高生活質量，延長壽命。

4 專方經方

孫教授研制了專方“乳癌消”[9]，組成：炮山甲6 g，山慈菇 9 g，浙貝母 10 g，龍骨 15 g，牡蠣 15 g。功效：清熱解毒，化痰活血，軟堅散結。盧教授的經驗方——疏肝益腎方[10]，組成：黃芪30 g，白術15 g，山藥 15 g，三棱 6 g，莪術 9 g，南柴胡 12 g，白芍 20 g，女貞子 15 g，海藻 15 g，山慈菇 12 g，炮山甲 6 g，紫草12 g，白花蛇舌草15 g。功效：疏肝益腎，調理沖任，扶正祛邪。

專方專藥治病主要是針對疾病的基本病機，屬辨病論治范疇。經方治病主要是根據不同證型選用經方化裁，屬辨證論治范疇。常見證型及經方：肝郁氣滯型，逍遙蔞貝散加減；脾虛痰濕型，六君子湯合蜂穿不留湯加減；瘀毒蘊結型，桃紅四物湯合五味消毒飲加減；氣血雙虧型，人參養榮湯加減；肝腎虧虛型，左歸丸加減。此外，盧教授在臨床隨癥用藥的運用上十分靈活，如乳房、脅肋部脹痛明顯加蒲公英、柴胡、郁金、香附、延胡索等；眠差、心悸、易驚加遠志、酸棗仁、珍珠母等；大便溏加炒白術，便干、排便無力加白術；汗出較多者加浮小麥、地骨皮等；化療時出現惡心、嘔吐、納差、反酸，加竹茹、陳皮、山楂、清半夏、枇杷葉、吳茱萸以清降止嘔；化療引起白細胞數值下降則加黃芪、當歸、阿膠等；防治出現肺轉移加白僵蠶、鼠婦、九香蟲、沙參、麥門冬、桔梗、川貝母；加丹參、人參、炙甘草、麥門冬、五味子減輕靶向治療引起的心臟毒性；淫羊藿、補骨脂、葛根、山茱萸、杜仲改善骨質疏松癥狀；防治肝轉移加炮山甲、鱉甲、八月札、凌宵花、九香蟲等；有骨轉移加骨碎補、鹿含草、附子等；有腦轉移加山慈菇、全蝎、蜈蚣、白僵蠶、天麻等；有淋巴結轉移加龍骨、牡蠣、浙貝母、夏枯草等。

5 典型病案

患者女性，57歲。2004年7月2日初診，右側乳腺癌保乳術后半年余，因體弱未行化療及放療。病理診斷：髓樣癌，腫瘤大小2.8 cm×1.5 cm×1.8 cm，切緣（-），淋巴結轉移（0/22），pT2N0。免疫組化檢測：雌激素受體（ER，-），孕激素受體（PR，-）。既往史：乙型肝炎。刻癥：乏力，右脅不適，便溏，1～2次/d，舌暗紅，苔薄黃，脈沉細數。西醫辨病：乳腺癌。中醫辨病：乳巖。辨證：脾胃氣虛，瘀毒互結。辨體：氣虛質兼血瘀質。治法：益氣健脾，活血化瘀解毒。方劑：四君子湯加減。處方：太子參15 g，炒白術 15 g，茯苓 15 g，炙甘草 10 g，蓮子肉 12 g，山藥20 g，三七 5 g，水紅花子 10 g，炮山甲 10 g，九香蟲8 g，地龍 10 g，桃仁 6 g，山慈菇 10 g，炒枳殼 10 g，凌霄花15 g，白花蛇舌草15 g，綠萼梅10 g，半枝蓮30 g，雞內金30 g，生麥芽30 g。服藥1個月后癥狀減輕。此后規律復診，一直服用中藥，病情穩定。

2014年8月31日復診。2014年5月原發左側乳腺癌并手術，未行放化療。病理診斷：浸潤性導管癌，非特殊，Ⅲ級，大小 1.5 cm×1.0 cm× 1.1 cm，淋巴結轉移（0/3），pT1N0。免疫組化檢測：ER（-），PR（-），Her-2（+++），Ki-67（40%）。刻癥：眠差，大便不成形，1～2次/d，尿頻，舌淡，苔薄，脈沉細。辨病辨體同上，辨證：肝腎不足，痰瘀毒結。治法：疏肝益腎，化痰祛瘀解毒。方劑：疏肝益腎方加減。處方：酸棗仁 30 g，女貞子 15 g，枸杞子 15 g，石斛 30 g，石韋30 g，鱉甲 12 g，桃仁 9 g，烏梅 15 g，五味子 12 g，白蒺藜 12 g，法半夏 9 g，川芎 9 g，全蝎 6 g，黃芪 30 g，炒白術15 g，山藥15 g，蜂房6 g，青皮9 g，王不留行15 g，白花蛇舌草15 g。服藥1個月后，癥狀減輕，現晨起偶有干咳，上方加桔梗10 g宣肺化痰，后隨診調方至今病情穩定。

按語：孫教授通過多年臨證，總結出了病證結合、中西匯通的治療思路，并研制了專方“乳癌消”方。隨著現代科學的進步，乳腺癌的治療進入了“慢病治療”時代。盧教授發展創新提出以辨證論治為核心的“三辨論治”思想，倡導中西匯通思路治療乳腺癌。

該病例中，2004年患者右側乳腺癌術后初診，2014年原發左側乳腺癌并手術。患者因免疫力低下未行放療及化療，堅持中醫藥治療，病情穩定。患者西醫病理診斷明確，孫教授中醫辨病為乳巖，辨證為脾胃氣虛，瘀毒互結。孫教授以乳癌消方為基礎解毒抗瘤，并辨證論治合經方化裁，常用四君子湯、沙參麥冬湯、歸脾湯、小柴胡湯、六味地黃丸等。患者素體虛弱，病情相對緩和，扶正祛邪并重，標本兼治，常以黃芪、太子參、熟地黃、白術、茯苓、枸杞子補益肝腎，再以白花蛇舌草、夏枯草、蜂房、蒲黃、八月札、路路通、凌霄花消壅散結、解毒抗瘤、活血祛瘀，再以雞內金、半枝蓮、生麥芽、焦神曲、焦山楂、焦麥芽等顧護脾胃之氣。期間堅持中藥治療，服藥療程較長，患者病情已進入慢病周期，盧教授在孫教授病證結合基礎上更強調辨體質論治。辨本例患者體質為氣虛氣郁兼血瘀質，治療時以疏肝益腎、益氣活血為主，常用基礎方有疏肝益腎方、補中益氣湯、逍遙散、八珍湯等，并且根據患者分型屬HER-2過表達易發生腦轉移的特點，結合腦為髓海的傳統中醫理論，以“先安未受邪之地”原則[11]，多加枸杞子、全蝎、蜈蚣、山慈菇、石菖蒲等補腎通絡祛風藥防治腦轉移。同時及時調整用藥周期，2018年后囑患者隨節氣服藥，定期復查至今，指標正常，癥狀改善，生活質量亦大有提高。