集束化排尿管理方案在老年髖部骨折病人護理中的應用

孫其鳳，曾麗云，韋隆莉，楊 帥

1.中南大學湘雅護理學院，湖南410013；2.中南大學湘雅二醫院；3.香港大學深圳醫院

老年髖部骨折病人因創傷、手術、臥床等原因是尿潴留和泌尿系感染的高危人群［1］。圍術期如不能盡早識別和干預，可能引起菌血癥或敗血癥，嚴重影響病人的康復和手術效果，延長住院日甚至危及生命［2］。集束化護理為一系列有循證基礎的干預措施形成的護理方案，能有效改善病人的護理結局［3］。本研究探討集束化排尿管理方案在老年髖部骨折病人圍術期的應用效果，旨在降低泌尿系感染的發生率和對病人的危害，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法抽取2018 年6 月—2018 年12 月在本院創傷骨科病房住院的老年髖部骨折病人47 例作為對照組，其中男17 例，女30 例；年齡65～94（79.49±7.88）歲；股骨粗隆間骨折29 例，股骨頸骨折18 例。抽取2019 年1 月—2019 年6 月老年髖部骨折病人53 例作為觀察組，其中男19 例，女34 例；年齡65～97(79.57±9.03)歲；股骨粗隆間骨折30 例，股骨頸骨折23 例。兩組病人性別、年齡、骨折部位等比較差異無統計學意義（P＞0.05)，具有可比性。所有研究對象均在明確診斷后行手術治療，手術方式包括切開復位股骨近端髓內釘（PFNA）內固定術、人工股骨頭置換術，麻醉方式為蛛網膜下隙阻滯或蛛網膜下隙阻滯、硬膜外阻滯聯合麻醉，排除原有泌尿系疾病病人及精神異常、意識障礙病人。

1.2 研究方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 對照組干預方法 對照組采用常規圍術期護理，護理人員根據醫囑和護理經驗進行排尿管理。

1.2.1.2 觀察組干預方法 ①科室成立護士主導下的老年病人排尿管理小組，由骨科醫生、感染控制科醫生及骨科護士10 名醫護人員組成，護士長負責統籌管理。②制定集束化排尿管理方案，落實護士主導下的排尿管理，醫院感染聯絡護士負責監測感染發生情況。③落實排尿評估，盡早識別無癥狀性泌尿系感染。病人入院后，管床護士進行入院評估，記錄病人每日排尿次數、每次排尿量、排尿時長等內容，當班護士指導病人留取尿常規和尿沉渣檢驗標本，發現排尿形態異常者報告醫生開具尿培養檢查。④病人入院1 h 內或首次自主排尿后護士使用超聲膀胱掃描儀測定殘余尿量，≤100 mL 者為正常，不需干預，＞100 mL 者由醫生開醫囑，監測殘余尿量，進行尿培養檢查，護士繼續關注殘余尿情況，囑病人4～6 h 排尿1 次或自主排尿，連續2 次殘余尿＞100 mL 給予留置尿管。殘余尿量≥400 mL，由護士指導進行誘導排尿，無效者給予留置導尿。術后首次排尿后進行殘余尿測定，留置尿管者拔除尿管后測量殘余尿。⑤實施早期加速康復護理，減少尿管留置例數。病人入院48 h 內安排手術，減少術前留置尿管時間。送手術前督促病人排空膀胱，手術時間小于4 h、二級及三級手術盡量減少術中留置尿管。術后盡早拔除尿管，手術后當日能下床者，下床后拔除尿管，不能下床者術后第1 日上午拔除尿管。⑥術后病人殘余尿量＞100 mL 者，護士應注意其排尿情況，督促病人盡早在床邊站立或以助行器輔助行走，使用坐便椅床邊排尿，以減少床上排尿。鼓勵病人自主排尿，排尿后應用超聲膀胱掃描儀測殘余尿量，＞100 mL者實施導尿，根據殘余尿量給予每日2～4 次無菌間歇導尿，直至殘余尿量≤100 mL。對于存在排尿障礙，清醒能夠配合的病人，應用生物反饋法訓練病人排尿動作，強化逼尿肌力量，調整逼尿肌和括約肌的協調性，每日1 次，以恢復老年病人對排尿動作的控制。⑦多學科協助處理癥狀性泌尿系感染，骨科與感染控制科共同商討對老年病人泌尿系感染的處理方案，存在排尿障礙的病人定期復查血常規和尿常規，血常規和尿常規異常病人、發熱病人及時進行尿培養檢查，培養結果陽性者請感染科會診，給予抗感染治療。

1.2.2 質量控制 每班落實集束化護理措施，記錄排尿形態、殘余尿測定時間及量，實施間歇導尿、留置導尿、拔除尿管等措施，護理組長監督并指導管床護士操作，保證集束化護理措施的落實。

1.3 觀察指標 記錄兩組病人術后24 h 尿管拔除率、泌尿系感染發生率、住院時間、留置尿管時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，計量資料比較采用獨立樣本t 檢驗；率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人泌尿系感染發生率、術后24 h 尿管拔除率比較（見表1）

表1 兩組病人泌尿系感染、術后24 h尿管拔除情況比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人住院時間、留置尿管時間比較（見表2）

表2 兩組病人住院時間、留置尿管時間比較[M(P25,P75)] 單位：d

2.3 兩組病人轉ICU、帶尿管出院或轉科、出院病人殘余尿情況 對照組2 例因泌尿系感染致高熱、感染性休克轉ICU 治療，3 例帶尿管出院及轉康復科，11 例病人出院時仍有殘余尿100～300 mL，觀察組無因泌尿系感染致高熱、感染性休克轉ICU 治療的病人，也無帶尿管出院病人，3 例病人間斷存在殘余尿100～200 mL,無泌尿系感染癥狀。

3 討論

3.1 集束化排尿管理有助于降低老年髖部骨折病人尿潴留 尿潴留是老年髖部骨折病人常見的護理問題，指病人排空膀胱障礙，導致殘余尿，其危險因素包括高齡、脊髓麻醉、譫妄、前列腺增生、疼痛、長時間手術和便秘等，未及時識別、處理尿潴留，是導致圍術期泌尿系感染的重要原因［4］。本研究將殘余尿量400 mL定義為尿潴留。循證研究證實，集束化護理（包括早期識別和治療、膀胱掃描儀的應用、間歇導尿）有助于降低尿潴留和泌尿系感染的發生率。參考神經源性膀胱管理，將殘余尿＞100 mL 作為觀察和干預的標準，建立護士主導下的排尿管理方案，使用膀胱掃描儀測定殘余尿量、識別和處理尿潴留。超聲膀胱掃描儀作為一種無創檢查，操作簡單，護理人員易于學習、掌握，且臨床使用便捷。國外應用較多，國內多應用于神經源性膀胱的間歇導尿［5-6］。本研究自病人入院、自主排尿后、手術后規范應用膀胱掃描儀，不需醫囑，由管床護士和護理組長自主決定使用，提高了護士自主判斷和管理病例的主動性。

3.2 集束化排尿管理有助于降低老年髖骨骨折病人泌尿系感染發生率 泌尿系感染的發生與留置尿管有關，尤其是留置尿管時間大于2 d 的病人［7］。本研究對照組病人留置尿管時間為1(1,3)d，術后24 h 內尿管拔除率為40.43%，有2 例因泌尿系感染致高熱、感染性休克轉ICU 治療，3 例帶尿管出院及轉康復科，11 例病人出院時仍有殘余尿100～300 mL，增加了住院時間和費用。觀察組留置尿管時間為1(0,2)d，術后24 h 內尿管拔除率為90.56%，無因泌尿系感染致高熱、感染性休克轉ICU 治療的病人，也無帶尿管出院病人，3 例病人間斷存在殘余尿100～200 mL,無泌尿系感染癥狀。集束化排尿管理方案通過減少手術病人的尿管留置、24 h 內拔除手術時留置的尿管，縮短置管時間，降低導管相關泌尿系感染的發生。對于不能拔除尿管自主排尿者給予生物反饋法間歇導尿，通過規律排空膀胱，保證膀胱壁的血液供應，降低泌尿系感染的發生率。通過生物反饋法訓練提高老年病人對膀胱容量的感知和排尿動作的協調性，訓練時通過簡易測壓裝置讓病人可直觀地看到膀胱壓力，觀察自己的動作是否協調，怎樣用力才能有效提高膀胱內壓，從而掌握準確的方法，通過對病人早期訓練，大部分病人可在2 次或3 次訓練后自主排尿[8-9]。針對訓練后不能排盡膀胱的問題短期應用間歇導尿，應用親水涂層間歇導尿管，病人的依從性和舒適度提高，護士導尿操作簡便依從性提高，通過3～7 d 的訓練，全部病人拔除尿管，逐步恢復自主排尿。說明系統管理可以明顯降低圍術期置管尿管的使用，降低泌尿系感染的發生和對病人的危害，保證了圍術期病人的安全。針對訓練后不能排盡膀胱的問題短期應用間歇導尿，應用親水涂層間歇導尿管，病人的依從性和舒適度提高，護士導尿操作簡便依從性高，通過3～7 d 的訓練，全部病人脫離了尿管，逐步恢復自主排尿［10］。識別護理風險和有效處理是護士的職責，集束化排尿管理方案提高了護理人員主動評估、有效判斷的能力，使護士能夠對老年髖部骨折病人實施系統的排尿管理，有效降低圍術期泌尿系感染的發生率，使病人的康復加速，縮短了住院時間，與相關文獻報道［11］相符。

4 小結

本研究通過成立護士主導下的老年病人排尿管理小組，制定集束化排尿管理方案，多學科團隊協作，保證集束化護理的規范實施，降低了圍術期泌尿系感染的發生率和對病人的危害。