肺癌術后患者恐動癥研究進展

邢麗華,鄒其云,陳傳波

1河南大學護理與健康學院(河南開封 475000)；2 河南省腫瘤醫院胸外科(河南鄭州 450000)

肺癌為常見惡性腫瘤，早、中期病變首選外科治療。病變及手術創傷會導致肺功能嚴重受損，術后康復運動訓練有利于肺功能恢復，有效咳嗽和活動是肺復張及減少并發癥的關鍵因素。患者往往因為害怕疼痛，不敢主動咳嗽或者翻身，為緩解疼痛而依賴鎮痛藥，甚至逃避康復運動鍛煉[1-2]。恐動癥(kinesiophobia)是指患者因疼痛對功能康復鍛煉及日常活動產生恐懼心理，引起焦慮、抑郁等消極情緒，甚至會導致廢用綜合征及能力喪失[3-4]。本文對肺癌術后患者因疼痛及疲乏而至恐動癥的影響因素和干預措施綜述如下，以期為臨床護理提供實證信息，降低肺癌術后相關并發癥的發生率。

1 恐動癥概念及研究現狀

1983年Lethem 等[5]在“恐懼-回避”模型中提出患者將疼痛視為威脅，并將疼痛信息不斷放大化，如對疼痛產生恐懼心理，則會對運動行為產生恐懼回避。1990年Kori等[6]定義恐動癥為“因受到疼痛性傷害或損傷致疼痛敏感度增強，而對身體活動或運動產生的一種過度、非理性恐懼”?？謩影Y與疼痛程度密切相關，易使患者產生焦慮、抑郁等不良情緒，導致機體處于“病廢”狀態，嚴重影響其康復鍛煉及生活質量[7-8]。2012年胡文[9]將 “Kinesiophobia”譯為恐動癥并引入國內，而后多位學者[10-12]針對腰椎間盤突出患者的恐動行為進行了相關研究，發現患者恐動癥發生率較高；研究表明恐動癥的產生多因疼痛或懼怕傷害對活動產生的非理性的恐懼心理現象。采用認知行為[13]、自我效能管理[14]等護理干預能有效降低恐動癥患者的恐動程度，有利于促進患者康復，縮短住院時間。田春艷[4]將恐動癥干預引入胸外科術后，取得了相同的效果。

2 肺癌術后患者恐動癥的影響因素

2.1 疼痛 疼痛是患者出現恐動癥的原因，自我感知疼痛越高，患者恐動程度越高[15]。肺癌患者術后24 h后感到胸腔閉式引流管切口疼痛較劇烈且影響最大[16]，術后3 d中、重度疼痛的發生率為45.5%[17]。術后2個月沿手術瘢痕復發性或持續性疼痛的發病率為40.2%，其中中度靜息疼痛者占21.3%[18]。肺癌術后6個月慢性疼痛的發生率為29.6%，其中輕度疼痛占71.3%，中度疼痛占 24.6%，重度疼痛占4.1%。20.8%的患者需要使用鎮痛藥物，且對患者日常功能的影響隨疼痛程度的加重而增大[19]。外科手術治療后疼痛發生率高且持續時間長，增加患者對鎮痛藥物的依賴性和住院時間[1,20]。

2.2 疲乏 疲乏是一種持續的有關軀體、情感或認知等方面的主觀疲乏感[21]，貫穿于腫瘤發生、發展、治療等全過程?；颊叨嘁郧榫w消極、精神差、休息多為特點，常伴有生理、心理、認知等方面的功能障礙[22]。術后約有80%患者不能較好控制疼痛，除受手術部位、創傷大小等客觀因素的影響外,還取決于患者的情緒、精神、心理狀態等主觀因素[23]。研究發現[24]，患者恐動程度與消極情緒具有相關性，患者焦慮、抑郁等消極情緒越高，越逃避與懼怕活動。肺癌患者疲乏發生率較高[25-26]，疲乏易使患者產生消極情緒，長期負面情緒會加重疲乏癥狀[27]，導致患者中斷甚至放棄康復鍛煉。Nieboer 等[28]認為疼痛與疲乏相互影響，肺癌手術對患者的身體組織器官產生較大創傷，術后疼痛加重疲乏癥狀，導致患者恐動程度加重。

2.3 咳嗽 肺部病變自身、麻醉及手術創傷導致肺分泌物增加，為減少術后并發癥的發生，避免呼吸功能衰竭，故需早期進行呼吸功能鍛煉[29]，有效咳嗽是排除呼吸道分泌物，促進呼吸功能恢復的有效措施。因咳嗽震動導致疼痛加重，患者產生恐懼心理，從而抑制咳嗽動作?；颊咭驌目祻湾憻挄r的疼痛會再次受到損傷加重病情，出現恐動癥[30]。另外，肺癌手術清掃淋巴結，導致支氣管局部裸露而受到異常機械牽拉刺激，會出現術后持續病理性咳嗽[31-32]，存在時間較長，且與呼吸困難、疲乏相互影響[33-34]，加重切口疼痛。拔除胸腔引流管后切口漏氣，導致患者對日常活動產生恐懼，并影響睡眠及生活質量[35]。

3 改善肺癌患者術后恐動癥的對策

3.1 減輕疼痛，緩解疲乏 一項Meta分析表明，疼痛與術后疲乏程度呈正相關，減輕疼痛可以有效降低疲乏[36]。為減輕胸外科術后疼痛，常采用靜脈自控鎮痛 (PCA)[37]和肋間神經區域阻滯鎮痛，但二者均存在一定局限性[38-40]，鎮痛效果不好將影響患者休息和睡眠，加重疲乏癥狀，而過度鎮痛又會降低呼吸道的敏感度，抑制咳嗽反射?？梢妴为氂盟幉⒉荒苁固弁础⑵７Φ玫絻灮芾?。多模式鎮痛即聯合應用機制不同的鎮痛藥物或方法，可減輕肺癌術后疼痛并對患者術后免疫功能具有一定保護作用[41]。醫護人員應根據患者疼痛的部位及性質，提供正確的應對措施，如遵循預防、按時、多模式鎮痛理念，術前1～3 d使用NSAIDs[42]，術后采用止痛藥、轉移注意力、放松心情訓練、音樂療法[43]等方式。Pasero等[44]認為在醫生、護士、患者的共同配合和參與下建立舒適-功能目標是解決患者術后疼痛的有效方法之一。王麗嬌等[45]對患者術后活動及康復鍛煉進行超前疼痛評估及指導，有效減輕了患者術后疼痛和疲乏癥狀，從而達到降低患者恐動程度的效果。

3.2 提高認知，促進有效咳嗽 肺癌術后患者常因切口疼痛、胸腔引流管刺激等原因產生恐懼心理而不愿主動進行咳嗽排痰，導致肺不張、感染等并發癥。醫護人員應重視患者對咳嗽的認知，有針對性地進行宣教，提高患者認知水平及自護能力，有助于降低患者恐動程度，提高其治療依從性。邵春霞、李桂玲等[46-47]對患者的疾病知識進行研究，發現疾病認知水平與患者的健康管理狀況呈正相關，提高患者疾病認知水平能夠有效預防并發癥、功能抑制及生活質量低下等狀況[48]。除提高患者疾病認知外，常寧等[48]使用皂角粉吸鼻法作為一種輔助治療誘導患者咳嗽排痰，有效減少了肺癌術后肺部并發癥發生率，引流管留置時間及術后住院時間。

3.3 心理干預 受傳統生死觀的文化影響，人們面對死亡存在認知恐懼，罹患肺癌后患者不良情緒更為嚴重[49]。情感、動機、認知等與痛覺存在相關性，期望、注意力和情緒波動等情感因素會影響實際產生的痛覺感[50]。研究發現[51-55]，樂觀和自我效能感能夠很好地預測術后疼痛強度，即樂觀和自我效能感水平越高，術后疼痛強度就越低。術前對患者進行疼痛教育[45，56]和知信行模式干預[57]可降低術后疼痛、增強鎮靜、延長睡眠時間，促進患者進行主動功能鍛煉。對疼痛敏感患者進行心理護理干預以及行為認知療法，減輕患者的心理壓力，從而減輕對功能鍛煉及活動的恐懼心理[58]。

3.4 康復鍛煉及活動指導 肺癌手術切除肺葉、破壞胸廓完整性，肋間肌、膈肌等受損，患者肺順應性下降、殘氣量增加、呼吸肌肌力減弱，導致患者術后咳嗽、呼吸運動受限，疲乏癥狀明顯[26]。患者因疼痛、疲乏產生恐懼、逃避心理限制活動，導致呼吸道免疫功能、自我屏障功能降低，增加下肢深靜脈血栓形成及肺動脈栓塞的風險[59]。第1秒用力呼氣量(FEV1)是預測肺切除手術風險的獨立危險因素，應完善術前檢查，評估患者肺功能，指導患者進行呼吸鍛煉增加呼吸肌的肌力和耐力，有效預防呼吸肌疲勞，促進肺功能恢復[60-61]。協助患者早期下床活動，術后第2天或術后患者可自主獨坐時增加踏步機鍛煉可顯著降低術后并發癥發生率，縮短住院時間[62-64]。當患者出現恐動現象時，積極鼓勵和幫助患者進行功能鍛煉，制定活動計劃與目標。研究證實，采用多學科合作式的肺保護策略顯著降低了術后患者的肺炎發生率和計劃外插管發生率[65]。

4 小結

綜上所述，導致肺癌術后發生恐動癥的主要因素為疼痛、疲乏及病理性咳嗽，肺癌術后醫護人員應進行全面評估，及時發現患者的恐動心理，制定有效的管理方法和干預措施，實施干預以減輕患者疼痛，加強術后功能鍛煉，降低并發癥的發生率，促進快速康復。