帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者用藥依從性相關(guān)因素分析

李彩霞 劉曉輝 馬迎存

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)是指患者帶狀皰疹皮疹愈合后仍存留于局部皮膚持續(xù)>1個(gè)月疼痛感，亦為臨床治療十分棘手帶狀皰疹并發(fā)癥和困擾老年患者頑固性疼痛之一[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2],年齡增長(zhǎng)可增加PHN發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其中≥40歲患者發(fā)生率已接近30%，且目前為止，尚無PHN有效預(yù)防對(duì)策。臨床上PHN的藥物治療方法以預(yù)防用藥、治療用藥(緩解疼痛)為主，需充分考慮藥物有效性、安全性和耐受性及患者臨床狀況(如并發(fā)癥、禁忌證等)。由于PHN病程較長(zhǎng)，臨床治療難度高，甚至長(zhǎng)期持續(xù)疼痛，長(zhǎng)達(dá)幾年不愈，而用藥依從性高低直接影響療效[3]。因此，PHN治療過程中，應(yīng)全面考慮患者用藥依從性等問題。本研究探討PHN患者用藥依從性相關(guān)因素，為臨床提升用藥依從性，最大限度發(fā)揮藥效提供理論支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月-2020年8月我院收治的PHN患者113例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次經(jīng)我院臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查確診為PHN患者；(2)年齡20～75歲；(3)無精神障礙、認(rèn)知理解能力正常；(4)接受治療前7d均未服用PHN治療系列相關(guān)藥物；(5)患者和家屬自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在水皰或疼痛等其他疾病；(2)合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、自身免疫相關(guān)性疾病、糖尿病或高血壓等慢性疾病；(3)妊娠或哺乳期婦女；(4)存在其他需長(zhǎng)期服用抗病毒或其他免疫調(diào)節(jié)劑治療疾病。根據(jù)Morisky用藥依從性問卷[4]評(píng)估結(jié)果將其分為≤6分依從性差42例和>7分依從性好71例。其中，依從性差男性17例，女性25例；年齡28～74歲，平均(47.73±11.43)歲。依從性好男性30例，女性41例；年齡26～72歲，平均(46.90±10.28)歲。其他基本資料見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

選擇經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的2名研究員開展調(diào)查，借助Epidata 3.1軟件建立電子數(shù)據(jù)庫以保障每位患者真實(shí)性與有效性，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查問卷，詳細(xì)向患者介紹本次調(diào)查目的、意義與步驟，患者獨(dú)立填寫后現(xiàn)場(chǎng)回收。共發(fā)放問卷113份，回收問卷113份，有效回收率為100%。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)調(diào)查問卷：主要包括年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度、皮損面積、婚姻狀況、疼痛強(qiáng)度(VAS評(píng)分)、初始治療時(shí)間、藥物不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)、聯(lián)合用藥效果、藥學(xué)教育服務(wù)、心理情緒。(2)疼痛強(qiáng)度(VAS評(píng)分)[5]：采取視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分對(duì)患者疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估，按照0～10分分別評(píng)定為“無痛”至“劇烈疼痛難以忍受”，其中1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度疼痛。(3)用藥依從性：查閱有關(guān)文獻(xiàn)，依據(jù)漢化的Morisky-Gyeen(MG)[6]用藥依從性測(cè)評(píng)調(diào)查問卷，該問卷主要含8個(gè)條目，反向條目反向計(jì)分，采取Likert 5級(jí)評(píng)分法，條目答案分為“是”(0分)和“否”(1分)兩部分。累計(jì)評(píng)分范圍>7分依從性好，≤6分為依從性差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)因素采用單因素和多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 影響PHN患者用藥依從性的相關(guān)因素分析，表1

表1 影響PHN患者用藥依從性的相關(guān)因素分析(n=113)

結(jié)果顯示，113例PHN患者中42例(37.17%)依從性差，71例(62.83%)依從性好。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻狀況、VAS評(píng)分、藥物不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)、聯(lián)合用藥、藥學(xué)教育服務(wù)為影響PHN患者用藥依從性的相關(guān)因素(P<0.05，P<0.001)。

2.2 影響PHN患者用藥依從性的多因素Logistic回歸分析,表2

表2 影響PHN患者用藥依從性的多因素logistic回歸分析

結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)狀況<5000元/月、VAS評(píng)分<7分、藥物不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)為影響PHN患者用藥依從性獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；聯(lián)合用藥、藥學(xué)教育服務(wù)為影響PHN患者用藥依從性保護(hù)因素(P<0.05)。

3 討論

PHN患者疼痛具有自發(fā)性、痛覺過敏及超敏等特征，多表現(xiàn)刀割樣或閃電樣發(fā)作痛、燒灼痛等，部分劇烈頑固性疼痛甚至始終無法緩解，帶來嚴(yán)重抑郁情緒、心理負(fù)擔(dān)，降低夜間睡眠與生活質(zhì)量。部分PHN患者經(jīng)抗病毒治療后，癥狀可顯著改善，但部分患者癥狀可持續(xù)存在。報(bào)道指出[7]超過60歲患者PHN發(fā)生概率高達(dá)75%，可引起巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)。國際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)、美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)、歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟(EFNS)等關(guān)于PHN用藥治療均達(dá)成共識(shí)[8]，認(rèn)為可采取帶狀皰疹疫苗、阿米替林或加巴噴丁+抗病毒藥等方案預(yù)防，采用鈣離子通道調(diào)節(jié)劑(如普瑞巴林、加巴噴丁)、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制藥(SNRI)、三環(huán)類抗抑郁藥等神經(jīng)病理性疼痛治療一線藥物，以及阿片類鎮(zhèn)痛藥、抗癲癇藥(如拉莫三嚓、托毗醋)等。盡早實(shí)施有效藥物干預(yù)，以降低PHN風(fēng)險(xiǎn)。此外，臨床研究證實(shí)[9],患者遵醫(yī)囑服藥依從性與臨床療效關(guān)聯(lián)緊密，用藥依從性差是導(dǎo)致PHN疼痛調(diào)控較差重要原因。

李志云[10]調(diào)查結(jié)果表明，PHN患者治療過程中，存在30%～70%未按醫(yī)囑用藥，甚至擅自停藥，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)幾率偏高。本研究結(jié)果顯示,113例患者中依從性差42例，約為37.17%，與相關(guān)研究[10]所得用藥依從性類似。本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，影響PHN患者用藥依從性相關(guān)因素包括經(jīng)濟(jì)狀況、VAS評(píng)分、藥物不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)、聯(lián)合用藥、藥學(xué)教育服務(wù)。(1)研究發(fā)現(xiàn)用藥依從性維度中就診時(shí)間、堅(jiān)持用藥占比較高，而多數(shù)PHN患者長(zhǎng)達(dá)數(shù)年服藥，其中中樞性止痛藥及神經(jīng)膜穩(wěn)定劑藥物費(fèi)用偏高，藥物價(jià)格昂貴，對(duì)于經(jīng)濟(jì)狀況較差與非醫(yī)保報(bào)銷患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，從而降低用藥依從性。(2)VAS評(píng)分≥7分是PHN患者用藥依從性低的主要相關(guān)因素，《帶狀皰疹中國專家共識(shí)》鎮(zhèn)痛方案中[11]倡導(dǎo)對(duì)中重度疼痛予以阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮)、鈣離子通道調(diào)節(jié)藥加巴噴丁、普瑞巴林等神經(jīng)病理性疼痛治療藥物，由于重度疼痛多發(fā)于頭面部，以陣發(fā)性刀割樣疼痛為主，而采取上述藥物通常可有效緩解持續(xù)性疼痛，減少PHN發(fā)生，促使患者對(duì)服藥醫(yī)囑產(chǎn)生信任與依賴，愿意積極配合治療。(3)本研究使用潑尼松片、加巴噴丁片等藥物或發(fā)生劑量轉(zhuǎn)變時(shí)，會(huì)有眩暈惡心、嗜睡、胃部不適、雙下肢水腫Ⅰ度等藥物不良反應(yīng)，藥物不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)是降低PHN患者用藥依從性重要原因，由于調(diào)整劑量至常規(guī)維持劑量(900 mg·d-1)鎮(zhèn)痛效果仍不佳[12]，患者擅自換藥或質(zhì)疑藥物使用有效率等疑惑，加上不良反應(yīng)出現(xiàn)與加巴噴丁片使用時(shí)間相關(guān)，進(jìn)一步降低用藥依從性。(4)本文納入聯(lián)合用藥方案包含加巴噴丁+去甲替林、普瑞巴林+阿米替林、嗎啡+加巴噴丁、5%利多卡因貼片+普瑞巴林等，兩項(xiàng)目對(duì)比發(fā)現(xiàn)上述聯(lián)合用藥均比兩種藥物單用藥效更優(yōu)，患者用藥依從性更高。原因可能是聯(lián)合用藥可顯著改善PHN睡眠障礙、乏力和頭暈等并發(fā)癥，提升患者服藥執(zhí)行力，促進(jìn)依從性提升[13]。(5)藥學(xué)教育服務(wù)是提升PHN患者用藥依從性重要保護(hù)因素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分患者為緩解疼痛擅自增加藥物劑量，部分因聽聞糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)而懼怕使用，癥狀減輕時(shí)擅自停用藥物等問題，降低療效，延長(zhǎng)病程，增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生概率。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者實(shí)施面對(duì)面藥學(xué)教育，積極講解治療藥物信息、藥物不良反應(yīng)防護(hù)，如夜間服用阿米替林片后，強(qiáng)調(diào)跌倒預(yù)防，告知患者與家屬，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)咨詢明確藥物服用注意事項(xiàng)重要性，提升患者用藥依從性。

綜上所述，經(jīng)濟(jì)狀況、VAS評(píng)分、藥物不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)、聯(lián)合用藥以及藥學(xué)教育服務(wù)是影響PHN患者用藥依從性獨(dú)立相關(guān)因素，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)上述情況采取有效應(yīng)對(duì)措施，以促進(jìn)用藥依從性提升。