個(gè)案管理模式在中青年腦卒中患者中的應(yīng)用

袁 瑋，常宗霞，楊桂華，朱 童，梁亞慧，楊海新，姚萍萍

(聊城市人民醫(yī)院 山東聊城252000)

腦卒中又稱腦血管意外，被稱為“人類健康的頭號(hào)殺手”，具有四高一多的特點(diǎn)，即發(fā)病率、病死率、復(fù)發(fā)率、致殘率高及并發(fā)癥多，是導(dǎo)致成年人死亡、殘疾排名首位的主要病因[1-2]。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)且越來(lái)越年輕化。2016年美國(guó)卒中協(xié)會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，18～50歲腦卒中發(fā)病人數(shù)占所有腦卒中患者的10%[3]。卒中基金會(huì)指出，65歲以下的中青年患者占腦卒中患者的30%。青年腦卒中患者患病率在中低收入國(guó)家呈逐年上升趨勢(shì)[4]。個(gè)案管理作為一種新型的醫(yī)療護(hù)理管理模式，已在腫瘤、糖尿病、移植等多個(gè)疾病專科領(lǐng)域引起廣泛重視和應(yīng)用，從而為慢性疾病患者提供整體性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性的照護(hù)[5]。2019年6月1日～12月1日，我們對(duì)60例中青年腦卒中患者實(shí)施個(gè)案管理模式，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的121例中青年腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～59歲，首次發(fā)生腦卒中患者；②經(jīng)CT或MRI檢查確診，符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③Barthel指數(shù)≤60分者；④意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定，無(wú)失語(yǔ)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的急慢性病、精神疾病或神志不清者；②不愿意接受本研究者；③外地?zé)o法長(zhǎng)期隨訪者。根據(jù)所在病區(qū)不同將患者分為干預(yù)組60例和對(duì)照組61例，干預(yù)組男28例、女32例，年齡(52.10±3.24)歲；家庭人均月收入(3527.000±456.341)元；受教育程度：大專及以上52例，高中及以下8例；卒中類型：出血性8例，缺血性52例；Barthel指數(shù)(35.20±6.52)。對(duì)照組男26例、女35例；年齡(55.30±1.20)歲；家庭人均月收入(3702.000±307.341)元；受教育程度：大專及以上49例，高中及以下16例；卒中類型：出血性12例，缺血性49例；Barthel指數(shù)(39.31±3.28)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)管理模式，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)要求對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)隨訪、出院指導(dǎo)及院后4個(gè)節(jié)點(diǎn)的電話隨訪，了解患者恢復(fù)情況并給予健康指導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)組 實(shí)施個(gè)案管理模式，在患者簽署知情同意書(shū)后，實(shí)施1年。①組建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，明確職責(zé)。由于疾病特點(diǎn)，腦卒中患者全程管理關(guān)鍵是保證治療與護(hù)理的連續(xù)性，除住院期間獲得醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)照護(hù)外，還應(yīng)由全程管理團(tuán)隊(duì)提供的延續(xù)護(hù)理服務(wù)[6]。組建以醫(yī)生為核心、以個(gè)案管理師為橋梁的腦卒中個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，由醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理、個(gè)案管理師共8名專家組成，具體人員為：具備高級(jí)職稱的神經(jīng)專科醫(yī)生3名，專職個(gè)案管理師、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)師、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師各1名。醫(yī)療與護(hù)理專業(yè)人員臨床經(jīng)驗(yàn)均在 5年以上。個(gè)案管理師發(fā)揮協(xié)調(diào)作用，通過(guò)綜合評(píng)估、判斷，與個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)其他成員溝通反饋，調(diào)整治療計(jì)劃進(jìn)行全程管理，隨時(shí)將患者存在的問(wèn)題反饋給醫(yī)生或康復(fù)師，根據(jù)不同情況進(jìn)行門(mén)診復(fù)診或在線指導(dǎo)。②確定個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和職能。美國(guó)個(gè)案管理協(xié)會(huì)明確規(guī)定個(gè)案管理師的任職資格需具備大學(xué)本科或研究生以上的受教育程度，具備一定的臨床專科工作經(jīng)驗(yàn)，并接受個(gè)案管理相關(guān)理論與技能知識(shí)培訓(xùn)，且通過(guò)個(gè)案管理師認(rèn)證機(jī)構(gòu)如美國(guó)護(hù)士資格認(rèn)證中心等認(rèn)證考試從事個(gè)案管理工作，其中注冊(cè)護(hù)士為適宜人選[7]。目前，國(guó)內(nèi)尚未形成個(gè)案管理師資質(zhì)培訓(xùn)的條件，參考其他地區(qū)有關(guān)個(gè)案管理相關(guān)研究，腦卒中個(gè)案管理師掌握扎實(shí)的專科理論知識(shí)、實(shí)踐能力、溝通協(xié)調(diào)及科研能力，能夠發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋求解決方法并采取有效措施解決問(wèn)題，根據(jù)腦卒中患者病情及長(zhǎng)期康復(fù)需求，提供專業(yè)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。根據(jù)美國(guó)及臺(tái)灣的相關(guān)工作介紹，結(jié)合工作實(shí)際及國(guó)內(nèi)開(kāi)展個(gè)案管理的經(jīng)驗(yàn)，選拔1名碩士研究生作為專職個(gè)案管理師，同時(shí)，4個(gè)神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)各選拔4名高年資護(hù)士(工作年限≥5年，職稱為主管護(hù)師以上，本科及以上受教育程度，且近3年發(fā)表核心論文≥2篇)作為兼職個(gè)案管理師，開(kāi)展個(gè)案管理工作。③制定收案標(biāo)準(zhǔn)與管理流程。在美國(guó)個(gè)案管理相關(guān)工作標(biāo)準(zhǔn)[7]及我國(guó)腦卒中個(gè)案管理專家建議[4]，制定腦卒中患者個(gè)案管理工作流程(見(jiàn)圖1)。每次訪視于全病程個(gè)案管理辦公室完成，盡可能避免患者之間信息干擾。④個(gè)案管理干預(yù)節(jié)點(diǎn)及內(nèi)容(見(jiàn)表1)。 ⑤完善個(gè)案管理工具。在醫(yī)院HIS系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置全病程個(gè)案管理系統(tǒng)，包含個(gè)案列表、新增個(gè)案、個(gè)案評(píng)估、個(gè)案計(jì)劃共12個(gè)模塊，涵蓋患者入院期間評(píng)估及出院后指標(biāo)監(jiān)測(cè)。與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、檢驗(yàn)結(jié)果查詢系統(tǒng)、門(mén)診復(fù)診系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)接，導(dǎo)入患者性別、年齡、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等基本信息，建立全病程個(gè)案管理檔案，能夠?qū)﹄S訪患者進(jìn)行實(shí)時(shí)查詢、填寫(xiě)反饋記錄，ADL評(píng)分、MRS評(píng)分，對(duì)門(mén)診檢驗(yàn)、檢查信息自動(dòng)提取并導(dǎo)入系統(tǒng)，隨訪記錄包括生活方式改變、量表評(píng)估、服藥依從性評(píng)估3 部分，通過(guò)出院后4個(gè)節(jié)點(diǎn)的定期訪視，個(gè)案管理師及時(shí)錄入患者恢復(fù)結(jié)果、檢驗(yàn)信息、心理狀況、健康需求等問(wèn)題，進(jìn)行跟蹤反饋。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 Barthel 指數(shù)[8]該量表由Barthel等設(shè)計(jì)并制定，是反映腦卒中患者ADL的指標(biāo)之一，被廣泛應(yīng)用于腦卒中后康復(fù)功能的評(píng)價(jià)。該量表可信度、靈敏度高，包括進(jìn)餐、洗澡、轉(zhuǎn)移等10個(gè)動(dòng)作，滿分100分，分為完全依賴(0～20 分)、重度依賴(21～40分)、中度依賴(41～60 分)和輕度依賴(61～95 分)、完全自理(96～100 分)。

圖1 腦卒中患者個(gè)案管理工作流程

表1 個(gè)案管理干預(yù)節(jié)點(diǎn)及內(nèi)容

1.3.2 自我管理行為量表 該量表由徐娜等[9]以美國(guó)斯坦福大學(xué)慢性病自我管理項(xiàng)目為基礎(chǔ)編制，包含 5個(gè)維度、共 26 個(gè)條目，總分為130分，得分越高表示患者自我管理行為越好。該量表具有較好的信效度，本量表總 Cronbach′s α系數(shù)為0.908，重測(cè)信度為0.923，內(nèi)容效度為0.857，適用于中青年腦卒中患者。

1.3.3 MRS MRS是現(xiàn)今最常使用的功能結(jié)局評(píng)估量表，通過(guò)面對(duì)面及電話隨訪方式進(jìn)行評(píng)估，0 分表示完全無(wú)癥狀、1分表示有癥狀但無(wú)明顯殘障、2分表示輕度殘障、3分表示中度殘障、4分表示重度殘障、5分表示嚴(yán)重殘障、6分表示死亡。分值低表示功能恢復(fù)好[10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后ADL評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

2.2 兩組干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

2.3 兩組干預(yù)前后MRS評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表2 兩組干預(yù)前后ADL評(píng)分比較(分，

表3 兩組干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較(分，

表4 兩組干預(yù)前后MRS評(píng)分比較(分，

3 討論

3.1 提高自我管理能力 個(gè)案管理是一個(gè)充分合作的過(guò)程，已涉及整個(gè)醫(yī)療保健、保險(xiǎn)及社會(huì)服務(wù)行業(yè)，通過(guò)團(tuán)隊(duì)交流合作及合理選擇可用資源，提高服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本，滿足不同患者個(gè)體化的健康需求，同時(shí)做好延續(xù)護(hù)理服務(wù)，達(dá)到縮減不必要的服務(wù)、降低成本的目的[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組自我管理能力優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01)，且干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，這與鄧娟等[12-13]研究結(jié)果一致。可能為常規(guī)隨訪或延續(xù)性護(hù)理工作未能與患者形成緊密聯(lián)系，而個(gè)案管理師有針對(duì)性地在第一時(shí)間內(nèi)指導(dǎo)患者,獲取正確的醫(yī)療知識(shí)儲(chǔ)備及解決途徑，提高疾病治療及康復(fù)的認(rèn)知度，將患者實(shí)際情況及需求第一時(shí)間反饋給相關(guān)個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)成員，避免重復(fù)檢查，進(jìn)一步減輕患者疾病負(fù)擔(dān)。個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)通過(guò)階段性訪視、個(gè)體化調(diào)整治療、康復(fù)方案，與患者、家屬形成良好的雙向溝通反饋機(jī)制，為治療患者疾病達(dá)到最優(yōu)化；采取專人專訪的溝通方式，患者提高對(duì)自身疾病康復(fù)的認(rèn)知，充分了解全程個(gè)案管理的目的、內(nèi)容及院外照顧的關(guān)鍵點(diǎn)，提高依從性和自我管理能力。但兩組在6個(gè)月后出現(xiàn)回落現(xiàn)象，可能與隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者及家屬自律性降低、對(duì)疾病的恐懼感降低、疾病防控意識(shí)逐漸降低、輕癥患者自我感覺(jué)功能恢復(fù)良好重視度降低、重癥患者喪失信心等有關(guān)，提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)腦卒中患者6個(gè)月后的自我管理能力仍需加強(qiáng)教育。

3.2 提高日常生活活動(dòng)能力 由于腦卒中患者恢復(fù)期較長(zhǎng)，患病6個(gè)月內(nèi)是肢體功能恢復(fù)的最佳時(shí)期。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組Barthel指數(shù)評(píng)分優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01)，且干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。與趙國(guó)棉等[14-15]研究結(jié)果一致，可能與患者出院后肢體功能訓(xùn)練的積極性下降有關(guān)。腦卒中患者日常生活能力受疾病類型、經(jīng)濟(jì)因素、生活條件、家屬及社會(huì)支持等各種條件的影響，個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)在參與患者全程跟蹤反饋的過(guò)程中，督促在最合適時(shí)間段內(nèi)執(zhí)行最合理治療計(jì)劃；提供早期干預(yù)，通過(guò)同伴式教育、視頻等形式，幫助患者利用最合理的醫(yī)療衛(wèi)生資源解決需求，從主動(dòng)式管理中受益。

3.3 改善神經(jīng)功能結(jié)局 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組MRS評(píng)分優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01)，且干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，神經(jīng)功能恢復(fù)越好，雖然與疾病本身是自我恢復(fù)的過(guò)程有關(guān)，但全病程個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的干預(yù)在患者預(yù)后中起一定的積極作用。個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的實(shí)施能兼顧患者出院后連續(xù)性針對(duì)性指導(dǎo)，及時(shí)對(duì)用藥情況、康復(fù)訓(xùn)練及病情恢復(fù)情況進(jìn)行了解，并將康復(fù)訓(xùn)練情況反饋給康復(fù)師，通過(guò)綜合分析功能鍛煉、異常情況及不適癥狀、生活方式改變等情況，協(xié)調(diào)醫(yī)生及康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師等，分析發(fā)生原因，在必要時(shí)進(jìn)行門(mén)診復(fù)查；對(duì)吞咽功能障礙患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，協(xié)調(diào)營(yíng)養(yǎng)師介入，提供早期干預(yù)，進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量。

本研究通過(guò)針對(duì)中青年腦卒中患者開(kāi)展規(guī)范的個(gè)案管理工作模式，個(gè)案管理師全程參與患者診療、照護(hù)、隨訪，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，改善腦卒中患者日常生活能力，促進(jìn)功能恢復(fù)，提高自我管理能力。本研究取得初步成效，為腦卒中個(gè)案管理的全面開(kāi)展奠定了前期基礎(chǔ)，為患者選擇應(yīng)用個(gè)案管理模式提供更可靠的臨床證據(jù)，也提示研究者應(yīng)更加關(guān)注中青年人群。我國(guó)內(nèi)地有部分醫(yī)院在探索實(shí)施個(gè)案管理模式，但個(gè)案管理師的資質(zhì)認(rèn)證、工作模式及信息系統(tǒng)等問(wèn)題有待進(jìn)一步探索。