移動醫療微信群在冠脈支架術后患者健康管理中的應用研究

邵丹，劉曉紅

（新疆克拉瑪依市中心醫院心血管內科，新疆 克拉瑪依 832000）

《中國心血管病報告2016》顯示，我國冠心病患者已超1 100 萬，且病死率呈逐年上升趨勢。冠心病已經成為危害國民健康的“第一殺手”[1]。

目前冠心病的主要治療方法為藥物、經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）及冠狀動脈旁路移植術治療。PCI 術已成為冠狀動脈血運重建的有效方法，成為冠心病患者緩解癥狀、改善預后的重要治療措施之一。隨著PCI術的廣泛應用，其術后并發癥也引起人們廣泛重視，且在發展中國家，冠心病二級預防依從率均較低，遠期預后更是引起醫務人員的關注[2-7]。此外，隨著接受PCI術的患者越來越多，患者常伴有抑郁、焦慮等情感障礙[8]。因此，支架植入只是開始，術后還需進行長期、系統、專業的“雙心”健康隨訪管理。目前隨訪形式逐漸多樣化，已由傳統的門診、住院、電話隨訪發展為移動醫療網絡平臺隨訪。國內外均有利用互聯網進行慢性病健康宣教，如高血壓、糖尿病、心衰、慢性阻塞性肺疾病、抗凝治療和減肥等[9-13]。本研究通過不同方式對冠脈支架植入術后患者進行隨訪比較，旨在探討對冠心病等心血管慢病隨訪管理的有效模式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2017年11月于本院接受PCI（置入至少1枚支架）患者136例，采用隨機數字表法分為對照組（n=64）和實驗組（n=72）。本研究經本院倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 健康宣教 對照組住院期間進行常規健康宣教，出院后電話隨訪及門診隨訪宣教。實驗組在常規途徑宣教基礎上，加入移動醫療平臺宣教，具體方法：①登記患者和/或家屬的聯系方式（包括微信號）；②關注醫院微信公眾號，患者或家屬能正確使用手機和微信，語言溝通正常，愿意加入隨訪微信群；③出院時醫患雙方共同制訂完善的出院后藥物治療及自我管理計劃；④囑患者及家屬注意查看微信群內通知的健康宣教信息并注意實施相關自我管理措施，如患者有意愿也可在微信群內分享治療的心得體會，對于不會使用智能手機的患者或家屬，醫務人員可在電話或門診隨訪時收集相關信息；⑤線上答疑：患者或家屬有問題時可在微信群內提出，管理員（心血管專科醫務人員）在一定時間內予以答疑。

1.2.2 藥物選擇 PCI 術過程均按標準操作進行，應用的支架及其他器械由術者根據病變特點決定，所有患者術前均給予阿司匹林（德國拜耳制藥公司，國藥準字J20171021）和硫酸氫氯氯吡格雷片（賽諾菲制藥公司，國藥準字H20056410），或 替 格 瑞 洛（AstraZeneca，國 藥 準 字J20171077）雙聯抗血小板治療，根據病情需要考慮手術前后是否給予依諾肝素（SANOFI SYNTHELABO FRANCE，國藥準字H20090250）或替羅非班（欣維寧遠大醫藥有限公司，國藥準字H20041165）。術后患者如無明顯禁忌證均終身服用阿司匹林，至少服用12個月氯吡格雷或替格瑞洛，他汀類藥物種類及劑量根據不同患者個體化選擇，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）及β受體阻滯劑等藥物的選擇由主管醫師根據患者的臨床情況決定。

1.2.3 主要不良心腦血管事件（MACCE）定義 MACCE 包括①心源性死亡：指排除有明確記錄的非心臟因素導致的死亡。②非致死性心肌梗死：符合下列條件可確診：肌鈣蛋白升高；新出現的胸痛至少持續30 min；伴有新的和后續（＞24 h）ST-T 改變，或新的Q 波（≥2 個導聯，＞0.03 s），或兩者均有；血清肌酸激酶≥正常上限的2 倍，伴有肌酸激酶同工酶升高（≥正常上限的3倍）。③卒中：指≥1支主要的顱內動脈栓塞或血栓形成引起的缺血性腦梗死。④靶血管重建：任何原因引起的對靶血管行再次血運重建，包括PCI或冠狀動脈旁路移植術。⑤總死亡病例：包括心源性和其他任何原因引起的死亡患者。⑥再發心絞痛：心絞痛復發并需要住院治療，但無心肌損傷標志物的升高。⑦冠脈造影證實的支架內血栓。

1.3 觀察指標 ①兩組平均每6～12個月隨訪1次（據具體情況），專人判斷和記錄隨訪結果，并討論決定終點事件。失訪者以住院期間記錄的結果判定其終點。②實驗室檢查：空腹血糖、尿酸、肌酐、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、谷氨酰轉肽酶、總膽紅素、總膽固醇、甘油三酯、高密度膽固醇、低密度膽固醇；血紅蛋白、血小板計數；NT-proBNP；超聲心動圖：左室舒張期內徑、左房舒張期內徑、左室射血分數、室壁運動異常與否。③出院服藥物情況；服藥依從性；出院后血壓及血糖監測情況；飲食、運動、控煙；院外心理情況，是否存在明顯焦慮緊張等不良情緒。根據患者隨訪的情況進行評估，根據評估結果調整相應的干預措施。④應用中文版SF-36量表評估患者支架治療后生命質量的改善情況，標準化后分值為0～100分，得分越高表示生命質量越好。服藥依從性評價量表采用Morisky（MMAS-8）服藥依從性量表，滿分為8分，＜6分為依從性差，6～8分為中等，＞8分為依從性好。所有患者均填寫滿意度測評表，滿意度分為滿意、比較滿意、不滿意3個選項。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以“”表示，正態分布資料兩組間比較用t檢驗，多組間比較用單因素方差分析（one-way ANOVA），偏態分布資料的組間比較采用非參數檢驗，等級資料采用秩和檢驗，累積生存率、累積發生率采用Kaplan-Meier方法分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、心率、BMI、高血壓和糖尿病比例、膽固醇水平、吸煙史、既往心梗病史、心臟超聲指標等比較差異均無統計學意義，見表1。

2.2 兩組出院時及隨訪后資料比較 與出院時比較，隨訪12 個月后，對照組總膽固醇及吸煙比例均下降（P＜0.05），實驗組總膽固醇、低密度膽固醇及吸煙比例均下降（P＜0.05）。隨訪12 個月，兩組高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平、吸煙率比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組血壓血糖控制情況比較 隨訪12個月后，實驗組高血壓患者收縮壓低于對照組，實驗組糖尿病患者血糖低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組滿意度比較 隨訪12個月后，實驗組滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組服藥依從性比較 實驗組服藥依從性高于對照組（P＜0.05），見表5。

2.6 兩組SF-36 問卷各維度評分比較 實驗組軀體健康、軀體功能、心理健康等維度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

2.7 兩組累積MACCE 事件發生率比較 兩組累積MACCE 事件發生率比較差異無統計學意義，見表7。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

表2 兩組出院時及隨訪后資料比較Table 2 Comparison of datas at discharge and follow-up between the two groups

表3 兩組血壓血糖控制情況比較（）Table 3 Comparison of blood pressure and blood glucose control of the two groups()

表3 兩組血壓血糖控制情況比較（）Table 3 Comparison of blood pressure and blood glucose control of the two groups()

時間出院前高血壓項目收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）P值收縮壓P值舒張壓對照組（n=64）8.88±3.49 8.36±3.06實驗組（n=72）8.32±2.64 7.88±3.18對照組（n=64）123.78±15.24 76.00±7.81 124.45±15.71 75.87±8.75 0.990 0.891實驗組（n=72）120.88±11.48 72.98±9.01 118.24±11.37 72.76±7.93 0.554 0.758 P值0.062 0.750 0.023 0.402糖尿病項目血糖P值0.055 0.043隨訪12個月P值0.4820.596

表4 兩組滿意度比較[n（%）]Table 4 Comparison of satisfaction between the two groups[n(%)]

表5 兩組服藥依從性比較[n（%）]Table 5 Comparison of medication compliance between the two groups[n(%)]

表6 兩組SF-36問卷各維度評分比較（，分）Table 6 Comparison of SF-36 scores between the two groups(x±s,scores)

表6 兩組SF-36問卷各維度評分比較（，分）Table 6 Comparison of SF-36 scores between the two groups(x±s,scores)

組別對照組（n=64）實驗組（n=72）t值P值心理健康82.09±11.76 86.86±11.57 2.381 0.019軀體健康80.08±8.34 84.08±10.91 2.379 0.019軀體功能83.58±9.16 87.84±9.34 2.679 0.008

表7 兩組累積MACCE事件發生例數[n（%）]Table 7 Comparison of cumulative MACCE events between the two groups[n(%)]

2.8 兩組累積生存率曲線比較 兩組Kaplan-Meier 累積生存率曲線比較差異無統計學意義（P=0.642），見圖1。

圖1 兩組累積生存率曲線Figure 1 Comparison of cumulative survival rate curves between the two groups

3 討論

未來，移動醫療必然會給當前傳統慢性病管理模式帶來巨大挑戰[14]。目前，我國醫療資源有限，心血管疾病已成為家庭和社會的沉重負擔并仍在增長，而移動醫療以簡單易行的方式，尤其針對醫療衛生資源相對缺乏地區的患者，可擴大慢病管理范圍，提高管理效率，并提供持續及個性化的健康教育。

由于國內微信用戶數量龐大，人群接受度較好，已成為目前獲取信息的重要途徑之一，因此，在多種移動醫療干預形式中，利用微信平臺對慢性病患者進行隨訪及健康宣教是目前具有我國特色的健康教育干預方式。

本研究結果顯示，實驗組高密度脂蛋白高于對照組，低密度脂蛋白及吸煙率低于對照組（P＜0.05）；隨訪12 個月，實驗組高血壓患者收縮壓低于對照組，實驗組糖尿病患者血糖低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示使用微信群隨訪的患者，血脂、血壓、血糖、吸煙控制較好，尤其是戒煙方面，由于定期向患者推送心血管疾病相關的健康教育文章、圖片、視頻等，與患者互動，使患者對自身疾病有更深入地認識，更注重血壓、血糖、血脂、吸煙的控制及異常指標的復查等。其中實驗組有1 例患者服藥過程中出現黑便情況并及時向微信群管理員反映，管理員建議及時就醫檢查，經過相關檢查及治療，避免了該患者消化道大出血情況的發生；部分支架患者常在病情好轉后放松警惕，自行停藥，可能會出現支架內再狹窄而發心絞痛甚至急性心肌梗死，管理員在微信群反復強調術后堅持服藥的必要性及自行停藥的風險，使患者了解抗栓穩定斑塊等藥物的作用及重要性，隨訪結果顯示，實驗組服藥依從性高于對照組（P＜0.05）；此外，支架患者常因擔心術后不適癥狀是否因手術引起，支架內再狹窄、支架植入是否影響工作運動，服藥是否有不良反應等問題感到焦慮緊張，微信群不僅向患者推送疾病知識，還提供術后相關運動心理康復教育知識，與患者進行積極交流溝通、鼓勵、釋疑解惑，患者也可在群內進行交流。兩組SF-36問卷各維度評分比較結果表明，實驗組軀體健康、軀體功能、心理健康等維度評分均高于對照組（P＜0.05），微信隨訪消除了患者的不良情緒，減輕了長期慢性病對個人日常生活和社會心理的影響；但兩組累積不良心腦血管事件發生率及Kaplan-Meier累積生存率曲線比較差異均無統計學意義，后期將繼續增加樣本量及隨訪年限以獲得更確切的研究結果。兩組隨訪后滿意度比較，實驗組高于對照組（P＜0.05），通過微信群與患者搭建良好的溝通橋梁，且患者在隨訪過程中可了解疾病的康復進展，提高患者滿意度和信任度。

綜上所述，借助移動醫療微信群對冠脈支架術后患者進行系統及針對性的康復指導效果顯著，可有效控制患者血脂、血壓、血糖及吸煙情況，提高患者對心血管疾病認知水平、服藥依從性，緩解患者的負性情緒，建立良好的醫患關系，可推廣至其他心血管慢病如高血壓、心衰、房顫等的隨訪管理。但在隨訪過程中也發現此方式存在一定不足：如患者或家屬在微信群中隨時都可能提問，醫務人員需實時關注，會占用大量休息時間，增加工作負荷；部分老齡患者無法使用微信，仍須面對面交流；此外，建立微信群的主要目的是輔助患者進行自我管理，無法完全代替醫療機構的作用，如患者出現明顯不適癥狀，建議要及時就醫，免得延誤病情，造成不良后果。因此，微信群隨訪模式在未來仍有較大的改善及提升空間。