感覺(jué)輸入訓(xùn)練在產(chǎn)后壓力性尿失禁患者中的作用研究

王琰，李勇強(qiáng)，劉風(fēng)，米慧，米玉

（1.泰安市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東 泰安 271000；2.北大醫(yī)療魯中醫(yī)院，山東 淄博 255400）

產(chǎn)后壓力性尿失禁為發(fā)生于分娩后腹壓突然增高導(dǎo)致尿液不自主滲漏而出現(xiàn)的尿失禁，是產(chǎn)后女性盆底功能障礙性疾病中最常見(jiàn)的類型，發(fā)病率高達(dá)10%～60%[1-2]，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康和生活質(zhì)量。在整個(gè)妊娠過(guò)程中，盆底組織長(zhǎng)期受激素、重力和增大的子宮壓迫三重因素影響，盆底的神經(jīng)、肌肉和膠原纖維為適應(yīng)陰道分娩的需要，在雌激素、孕激素、松弛素和重力壓迫的影響下，肌肉張力減弱，肌纖維逐漸延伸擴(kuò)展，致盆底松弛。盆底組織受損也與妊娠期不斷增大的子宮壓迫盆腔靜脈，影響血液回流，導(dǎo)致組織缺氧、代謝障礙有關(guān)。無(wú)論是經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，均會(huì)對(duì)女性盆底功能造成不同程度的損傷，而壓力性尿失禁患者90%為盆底組織松弛引起［3-4］。基于此，本研究選取產(chǎn)后壓力性尿失禁患者40 例為研究對(duì)象，旨在探討感覺(jué)輸入訓(xùn)練在產(chǎn)后壓力性尿失禁患者中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年5月本院收治的產(chǎn)后壓力性尿失禁患者40例為研究對(duì)象,隨機(jī)分為兩組,每組20 例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際婦科泌尿協(xié)會(huì)/國(guó)際尿控協(xié)會(huì)關(guān)于壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≤35歲；③壓力性尿失禁主觀分度均為中度；④初產(chǎn)婦，單胎妊娠，陰道分娩；⑤產(chǎn)后惡露排盡，子宮恢復(fù)良好；⑥配合治療并按時(shí)復(fù)診；⑦盆底肌肉表面肌電檢查（Glazer評(píng)估）提示盆底肌功能障礙；⑧患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有盆底肌肉功能障礙性疾病者及產(chǎn)前患有嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥者；②神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦卒中、糖尿病、認(rèn)知功能障礙、心功能障礙、腎功能障礙、腫瘤等器質(zhì)性病變者；③存在陰道炎、盆腔炎及泌尿系感染、結(jié)石、尿失禁等手術(shù)史者；④正在服用影響下尿路控尿功能的藥物者；⑤體內(nèi)有金屬者；⑥不能配合治療及評(píng)估者；⑦盆腔三維顯示尿道固有括約肌等缺陷者；⑧體重指數(shù)（BMI）＞25 kg/m2者。

表1 兩組臨床資料比較（）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups()

表1 兩組臨床資料比較（）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups()

組別觀察組（n=20）對(duì)照組（n=20）t值P值新生兒體質(zhì)量（g）3 876.02±501.23 3 679.21±413.36 1.35 0.18孕周（周）39.81±0.84 39.21±1.26 1.77 0.08年齡（歲）29.67±4.27 30.80±4.96 0.77 0.44體質(zhì)量增加（kg）18.64±2.71 17.72±4.76 0.69 0.60第一產(chǎn)程（min）359.05±134.35 374.25±122.55-0.31 0.36第二產(chǎn)程（min）55.70±42.16 46.80±39.36 0.57 0.48

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用加拿大TT 公司（Thought Technology Ltd.）SA9800（評(píng)估版）神經(jīng)生物電刺激治療，在患者的陰道內(nèi)放置消毒的陰道電極，根據(jù)患者盆底肌肉肌電測(cè)試結(jié)果為患者設(shè)計(jì)專用治療程序。患者根據(jù)治療儀顯示屏的圖形指示進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練，每次30 min。治療過(guò)程中應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激（電流閾值根據(jù)患者感覺(jué)進(jìn)行調(diào)節(jié)）或肌電觸發(fā)電刺激（根據(jù)患者評(píng)估結(jié)果設(shè)定閾值，患者收縮陰道，肌電值超過(guò)閾值觸發(fā)電刺激），壓力性尿失禁處方15 min（根據(jù)患者緊張性收縮的肌電值確定應(yīng)用何種處方，≤15 μv 采用神經(jīng)肌肉電刺激，＞15 μv 時(shí)予以肌電觸發(fā)電刺激，并根據(jù)每天訓(xùn)練的時(shí)實(shí)值進(jìn)行調(diào)整），生物反饋盆底肌訓(xùn)練（根據(jù)評(píng)估結(jié)果設(shè)定閾值進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練，肌肉收縮值超過(guò)設(shè)定值多媒體動(dòng)畫(huà)播放）15 min 配合進(jìn)行。共治療10 次，隔天1 次。指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭Kegel訓(xùn)練，根據(jù)治療儀語(yǔ)音提示進(jìn)行盆底肌收縮、放松盆底肌訓(xùn)練，每天3次，每次15 min。

1.2.2 觀察組 進(jìn)行神經(jīng)生物電刺激治療前予以會(huì)陰處15 min手法治療，①5 min感覺(jué)輸入訓(xùn)練：用棉棒在外陰皮膚進(jìn)行觸覺(jué)感知訓(xùn)練、兩點(diǎn)辨別覺(jué)訓(xùn)練、圖形覺(jué)訓(xùn)練；用音叉進(jìn)行振動(dòng)覺(jué)訓(xùn)練；②10 min 肌肉激活與本體感覺(jué)輸入訓(xùn)練：對(duì)深層盆底肌（恥骨陰道肌、恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌）訓(xùn)練、中層盆底肌（會(huì)陰深橫肌）訓(xùn)練及淺層盆底肌（球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會(huì)陰淺橫肌）進(jìn)行本體感覺(jué)輸入訓(xùn)練，如快而輕地牽張肌肉，在肌腹上進(jìn)行推摩、按壓，輕扣肌腱和肌腹等。感覺(jué)輸入訓(xùn)練完畢后進(jìn)行神經(jīng)生物電刺激。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 壓力激惹試驗(yàn)測(cè)試 要求患者在膀胱充盈時(shí)用力迸氣（Valsalva試驗(yàn)）或用力咳嗽至少3次，觀察是否發(fā)生尿溢出，有尿液溢出為陽(yáng)性。符合國(guó)際尿控協(xié)會(huì)國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)提出的關(guān)于壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 盆底肌肉表面肌電檢查（Glazer 評(píng)估） 患者取仰臥位，雙腿打開(kāi)與肩基本同寬，雙下肢外展、外旋位，抬高床頭約30°～45°。兩通道記錄電極，1通道記錄電極陰道電極放入陰道內(nèi)采集盆底肌電信號(hào)，參考電極放在一側(cè)髂前上棘；2 通道記錄電極并列放置在腹直肌采集腹部電信號(hào)，防止盆底肌收縮時(shí)腹肌過(guò)度參與影響記錄結(jié)果，參考電極放置另一側(cè)髂前上棘：①60 s前基線靜息狀態(tài)，評(píng)估靜息狀態(tài)下盆底肌肉功能；②5次快速收縮，每次收縮前放松10 s，評(píng)估盆底快肌功能；③5次持續(xù)收縮和放松，收縮10 s,放松10 s，主要評(píng)估慢肌功能；④60 s耐力收縮，評(píng)估盆底慢肌功能。⑤60 s后基線休息狀態(tài)，評(píng)估耐力收縮后靜息狀態(tài)下盆底肌肉功能。

1.3.3 尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷 問(wèn)卷題目共22項(xiàng)，得分1～5分，總分110分，評(píng)分=（總分-22）/88×100%。治療前后各評(píng)估1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組盆底肌肉表面肌電值比較 治療前，兩組盆底肌肉表面肌電值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組快速收縮階段肌電值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組前靜息、緊張性收縮階段、耐力收縮階段及后靜息比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療前后，觀察組快速收縮階段、緊張性收縮階段、耐力收縮階段值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前后，對(duì)照組快速收縮階段、緊張性收縮階段、耐力收縮階段值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組治療前后尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分比較 治療前，兩組尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

盆底表面肌電評(píng)估（Glazer評(píng)估）是由美國(guó)教授Glazer創(chuàng)立，自1995年開(kāi)始應(yīng)用于臨床。該評(píng)估方式的信度、效度均經(jīng)過(guò)了多方檢測(cè)，能很好地評(píng)估盆底肌肉的各項(xiàng)功能。此項(xiàng)檢測(cè)分為5 個(gè)階段：前靜息階段（靜息狀態(tài)下肌電值）、快速收縮階段（主要代表是Ⅱ類肌纖維肌力）、緊張性收縮階段（主要代表是Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的協(xié)調(diào)功能）、耐力收縮階段（主要代表是Ⅰ類肌纖維肌力）以及后靜息階段（耐力收縮后肌肉的放松情況）。本研究結(jié)果表明，治療前，兩組盆底肌肉表面肌電值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組快速收縮階段肌電值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），前靜息、緊張性收縮階段、耐力收縮階段及后靜息比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療前后，觀察組快速收縮階段、緊張性收縮階段、耐力收縮階段值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前后，對(duì)照組在快速收縮階段、緊張性收縮階段、耐力收縮階段值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，兩組尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明加入感覺(jué)輸入訓(xùn)練后較單純經(jīng)陰道生物電刺激治療能更好的改善患者Ⅱ類肌纖維肌力，提高產(chǎn)后壓力性尿失禁患者的盆底肌功能，特別是Ⅱ類肌纖維肌力及生活質(zhì)量。而產(chǎn)后壓力性尿失禁是腹壓突然增加導(dǎo)致尿液不自主漏出而出現(xiàn)的尿失禁，主要為快肌也就是Ⅱ類肌纖維肌力減弱所致。

表2 兩組盆底肌肉表面肌電值比較（，μv）Table 2 Comparison of myoelectric values of pelvic floor muscle surface between the two groups(x±s,μv)

表2 兩組盆底肌肉表面肌電值比較（，μv）Table 2 Comparison of myoelectric values of pelvic floor muscle surface between the two groups(x±s,μv)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

時(shí)間治療前例數(shù)20 20治療后組別觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值20 20前靜息6.57±4.56 6.00±3.80 0.34 0.62 3.82±3.80 4.15±4.27 0.24 0.28快速收縮階段27.36±13.7 24.11±9.33 0.70 0.37 44.71±8.09a 34.05±13.67a 2.35 0.03緊張性收縮階段19.37±9.70 16.88±8.60 0.68 0.72 33.46±10.01a 27.13±10.43a 1.54 0.58耐力收縮階段17.54±8.90 15.05±6.99 0.78 0.39 30.33±10.19a 25.62±9.41a 1.20 0.74后靜息6.13±4.46 5.44±3.38 0.44 0.45 5.10±3.15 5.20±3.72 0.64 0.82

表3 兩組治療前后尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分比較（，分）Table 3 Comparison of urinary incontinence quality of life questionnaire scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

表3 兩組治療前后尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分比較（，分）Table 3 Comparison of urinary incontinence quality of life questionnaire scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

治療后94.25±1.59 91.40±1.35 7.06 0.03組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)20 20治療前78.55±1.88 77.35±1.76 1.22 0.29

女性在儲(chǔ)尿期控制尿液的能力是由盆底肌肉強(qiáng)度、尿道阻力和盆腔臟器正常解剖位置三者決定[6-7]。有研究證實(shí)，控制女性尿道關(guān)閉的所有結(jié)構(gòu)中，最重要的是陰道壁、恥骨尾骨肌、恥骨尿道韌帶和尿道周圍結(jié)締組織，對(duì)尿道發(fā)揮收縮作用。盆底肌肉的損傷使肌肉的支持力減弱，若腹壓增高可能導(dǎo)致壓力性尿失禁，現(xiàn)已從各方面證實(shí)盆底肌功能異常是PSUI的重要發(fā)病機(jī)制[8-14]。患者在懷孕過(guò)程中，腹部重量不斷增大,對(duì)盆底肌肉造成持續(xù)性壓迫；同時(shí)，妊娠期子宮不斷增大,壓迫盆腔靜脈，影響血液回流，導(dǎo)致組織缺氧和盆底肌肉張力減弱；分娩過(guò)程胎頭壓迫，會(huì)陰損傷加重盆底肌、盆底血管及神經(jīng)的損傷。

目前感覺(jué)輸入訓(xùn)練主要應(yīng)用于腦卒中、脊髓損傷、小兒腦癱等患者康復(fù)訓(xùn)練中，很少應(yīng)用于盆底肌功能訓(xùn)練，本研究創(chuàng)新性把感覺(jué)輸入訓(xùn)練應(yīng)用于產(chǎn)后壓力性尿失禁患者盆底肌功能訓(xùn)練中。通過(guò)增加患者觸覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、圖形覺(jué)等淺、深感覺(jué)及復(fù)合感覺(jué)的輸入，激活A(yù)β、Aδ和C類纖維的感覺(jué)輸入，興奮大腦皮質(zhì)中央后回感覺(jué)中樞，使大腦重新感受、認(rèn)識(shí)盆底肌，支配盆底肌；同時(shí)，應(yīng)用經(jīng)陰手法對(duì)盆底淺、中、深層肌肉進(jìn)行激活和本體感覺(jué)刺激，促進(jìn)盆底肌收縮力量，加強(qiáng)生物電刺激治療效果。

綜上所述，感覺(jué)輸入訓(xùn)練配合經(jīng)陰道生物電刺激治療能提高產(chǎn)后壓力性尿失禁患者的快速收縮階段的盆底肌肌電值，即提高Ⅱ類肌纖維的肌力，值得臨床推廣應(yīng)用。