PetCO2監測結合輕度按壓胸部輔助硬質光棒用于快誘導經口插管可行性的臨床觀察

杜娟，朱學芳，張朝進，孫林森，盛思玉，毛晶晶，姚盛來

（淮安市淮陰醫院麻醉科，江蘇 淮安 22300）

應用光棒（light wand）引導氣管插管技術操作簡單、簡便實用、并發癥少、成功率高，效果較為理想，已廣泛用于臨床麻醉[1-2]，可作為麻醉科、急診科常規插管技術[3]，劉義鑫等[4]研究認為，光棒引導氣管插管可代替傳統的麻醉咽喉鏡。在困難氣道或在血液和分泌物增多的情況下更具有優勢[5]。普通硬質光棒結構簡單、價格低廉，易于操作，但明顯非可視或直視聲門，主要依據光斑在頸部的位置判斷是否通過聲門進入氣管，具有盲探性質。本研究將PetCO2檢測結合胸部數次輕度按壓輔助硬質光棒用于快誘導經口氣管插管，增加了判斷導管進入氣管的客觀指標，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月至2020年10月于本院擇期手術并接受氣管內插管全身麻醉的60例患者作為研究對象，按是否應用PetCO2檢測，分為A、B兩組，每組30例。A組男12例，女18例；年齡35～60歲，平均（48.83±9.58）歲；體重指數 21～26 kg/m2，平均（24.13±2.08）kg/m2。B 組男 11例，女19例；年齡32～65歲，平均（48.10±10.05）歲；體重指數22～27 kg/m2，平均（23.93±2.18）kg/m2。本研究經本院倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：均為腹腔鏡膽囊手術者；ASA為Ⅰ～Ⅱ者。排除標準：頸部腫塊或瘢痕者；術前肺功能欠佳者；慢阻肺者。

1.2 方法 術前禁食、禁飲，尤其禁飲碳酸飲料，術前肌注1 mg 鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥，國藥準字H20020606，規格：1 mg)，入室后開放上肢靜脈，輸入乳酸鈉林格氏液(浙江天瑞藥業，國藥準字H20033783，規格：500 mL)，Bene View T5監測儀無創監測BP、ECG、HR、SpO2。設置PetCO2檢測采樣抽氣率為100 mL/min。麻醉誘導,隨機選擇麻醉者實施插管操作。患者去枕平臥，依次靜脈緩慢注射1.5～2.0 mg咪唑安定（江蘇恩華藥業，國藥準字H10980025，規格：10 mg）,0.3～0.4 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字H20054171，規格：50 μg），1.5 mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥，國藥準字H20010368，規格：100 mg）,0.15 mg/kg順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥，國藥準字H20060869，規格：10 mg）,肌松起效后經口放入已準備好套有氣管導管的光棒，必要時調暗室內光線。操作過程中有分泌物進入PetCO2檢測采樣管內，用前檢查光棒、燈泡是否松動，燈光是否明亮，光棒上的導管固定器是否良好。A 組應用普通硬質光棒，B 組光棒同A組，需添加PetCO2檢測的采樣管，選擇一根注射泵輸液用的延長管，保留原連接針頭一端的接頭，并將此接頭PetCO2檢測的采樣抽氣接頭相連接。剪掉另一端接頭，并隨光棒將延長管一同插入氣管導管（7.0～7.5 mm），至氣管導管側方開口處。兩組光棒均涂擦潤滑劑,并套以氣管導管待用。A組操作者左手分開患者口唇及牙齒，提起下頜，右手在管身與固定器連接部持握光棒，從患者口腔中央插入，經舌正中位進入口腔，緊貼舌根下行，使光斑在中線位置，并沿中央線向前推進，觀察頸部光斑，調整光棒前端位置，光斑最亮處位于喉結正中時表示光棒已對準聲門，再將光棒少許進入聲門，光斑在喉結下2 cm 左右，右手保持不動，左手將導管送入氣管，接麻醉機。B 組操作同A 組，但在送入氣管導管前，左手輕輕按壓患者胸部數次，3～5 s 后，觀察PetCO2檢測波形。參考PetCO2數值，若出現相應波形且數值明顯升高，表示進入氣管。否則表示進入食管，須退出少許并調整方位重新插入，直至出現相應波形及較高數值。再將導管送入氣管，接麻醉機。兩組在接麻醉機后均立即手控呼吸囊，觀察PetCO2波形，以確診是否進入氣管內。若證實未進入氣管，則退出重新操作一次。若再次失敗，則改用其他方法，視頻喉鏡或麻醉咽喉鏡明視插管。麻醉維持：靜脈持續泵注0.1 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字H20030197，規格：1 mg），吸入七氟醚（上海恒瑞醫藥，國藥準字H20070172，規格：120 mL），調節蒸發罐濃度2%～3%，間斷靜注順阿曲庫銨保持肌松。需要時追加靜注舒芬太尼5～10 μg。

1.3 觀察指標 比較兩組插管操作前BP、HR、SPO2指標水平；比較兩組一次插管成功率，即首次插管后手控呼吸并經PetCO2檢測證實確診進入氣管的例數百分比。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件分析數據，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組插管前MAP、HR、SPO2指標及一次插管成功率比較兩組插管操作前MAP、HR、SPO2比較差異均無統計學意義；B組一次插管成功率為100.00%，高于A組的80.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組插管前MAP、HR、SPO2指標及一次插管成功率比較

3 討論

光棒已普遍用于氣管插管，操作時對頭、頸位置及張口度的要求相對較低[6]。對于牙齒松動患者易于操作，對頸部活動受限及困難氣道患者也具有一定實用價值[7-8]。有研究[9]顯示，光棒可安全有效地用于側臥位患者的氣管插管。臨床麻醉實踐中已將光棒用于快速誘導全麻下氣管插管[10]。

應用普通硬質光棒插管，主要通過前端的光斑透過皮膚在體表的位置，判斷光棒是否進入氣管，進入氣管時光斑明亮、邊界清晰。若進入食管則光斑亮度相對偏暗而光點模糊[11]。常通過觀察頸部的光斑最亮處位于喉結下2 cm左右時送入氣管導管，如遇有阻力不應強行插入，以防推送氣管導管時由于光棒移位而滑入食管，插管后仍需采用適當方法確定導管位置，包括PetCO2檢測，確定是否進入氣管。

由于光斑光亮度無量化指標，且易受室內光線干擾，在用于肥胖、頸前肥厚或瘢痕患者時，不易透過光線，增加判斷難度，僅憑位置判斷，缺乏客觀指標，操作過程難免帶有盲探性。

PetCO2監測已廣泛應用于臨床，臨床麻醉在插管的操作中已將PetCO2監測作為金標準用以評定是否成功進入氣管的可靠指標。有學者[12-13]在困難氣道用光棒插管時，保留患者呼吸，并觀察PetCO2監測波形，以提高成功率。由于全麻快速誘導行氣管插管過程中通常應用肌松劑，患者自主呼吸消失，在無通氣情況下進行插管操作，雖無通氣，但肺和整個氣道內均充滿呼出氣，為PetCO2檢測提供基礎條件，但由于無呼吸周期變化，PetCO2監測波形消失，呈平臺直線狀態。在平臺期呈直線延續，常呈現逐漸向下的斜線，但仍有數值顯示，由于PetCO2監測的波形對胸腔壓力的變化較為敏感，稍有改變即可引起相應變化，如由于心跳搏動而出現的PetCO2監測平臺水平較快的鋸齒樣的震蕩波形。

在快速誘導無呼吸狀態下，為便于觀察，在操作時輕輕按壓胸部2～3 次，隨后PetCO2檢測即出現相應的波形曲線，不再呈平臺直線狀態。將PetCO2檢測的抽氣率設定為100 mL/min，在按壓后3 s 左右熒屏即可顯現相應波形，短暫的暫停對整個操作時間影響有限。操作中也可參考Pet-CO2檢測數值，進入口腔向前推進，若數值明顯升高，表示接近聲門，若數值明顯減低，則進入食管。本研究結果顯示，插管操作前，兩組MAP、HR、SPO2指標比較差異無統計學意義，基本避免了因肺除循環對PetCO2檢測的干擾，且B 組一次插管成功率明顯高于A 組（P＜0.05）。提示PetCO2檢測在輔助硬質光棒插管可提供較可靠的客觀指標。為避免碳酸飲料中的CO2對PetCO2檢測的干擾，強調患者術前禁飲碳酸飲料。

綜上所述，PetCO2結合胸部輕按輔助光棒有效引導全身麻醉患者快速誘導經口氣管插管。操作中依據波形并參考具體數值，提供導管進入氣管的客觀指標，無需插管后即可證實進入氣管，值得臨床推廣應用。