2005～2019年西藏波密縣結核病流行特征分析

李曉寧 扎西拉姆 向秋旺姆 索朗多布杰 索朗旺堆 邊巴次仁?

1 廣州市疾病預防控制中心 廣東廣州 510440

2 西藏波密縣疾病預防控制中心 西藏林芝 860000

結核病是由結核分枝桿菌感染引起的慢性傳染性疾病感染部分常見為肺部、胸膜、腹腔及淋巴結等。通過規(guī)范抗結核治療及卡介苗接種后，疫情得到明顯控制[1,2]。我國是結核病的高負擔國家之一。結核病在我國造成的經濟負擔以新疆和西藏為代表的西部地區(qū)經濟負擔最為嚴重[3]。西藏自治區(qū)地廣人稀和高寒氣候的特殊環(huán)境使得其公共衛(wèi)生問題頁較為突出。調查顯示西藏地區(qū)2014 年活動性肺結核加權標化率達到758/10 萬[4]。波密縣位于西藏地區(qū)的中南部，海拔約2700 米，屬西藏地區(qū)海拔較低區(qū)域，屬高原溫暖半濕潤氣候，居民以農牧民為主，具有鮮明的西部地域特色。為更好地掌握西藏波密地區(qū)結核病流行特征，結核病疫情防控提供科學依據，現對西藏波密縣2005-2019 年結核病流行特征進行分析，具體情況報告如下：

1 資料與方法

1.1 資料來源

肺結核疫情資料來源于2005～2019 年間西藏波密縣人民醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過“傳染病報告信息管理系統(tǒng)”收集結核病病例個案信息。人口數據由林芝市統(tǒng)計局和波密縣公安局獲取。

年度報告發(fā)病數是指發(fā)病和死亡日期在年度1 月1號～12 月31 日的病例，屬年度新發(fā)和死亡病例。按照“發(fā)病日期”統(tǒng)計年度數據的時間節(jié)點定于下一年度1 月31 號24 時，以最大限度減少跨年度遺漏。依照2005～2019 年結核病發(fā)病趨勢，將時間分為2005～2009年、2010～2015 年和2016～2019 年三個時間段。

根據《傳染病信息報告管理規(guī)范》報告屬地管理原則，按照病例“現住地址國標”生成病例所在街道。

1.2 結核病病例分類及診斷標準

2018 年5 月1 日后結核病病例分類與診斷依據結核病分類標準（WS196-2017）和肺結核診斷標準（WS288-2017），2008-2018 年前病例依照肺結核診斷標準（WS288-2008），2008 年以前病例依照1999年國家標準結核病診斷。本研究中將結核病例分為涂陽病例和非涂陽病例兩類。

1.3 季節(jié)性趨勢分析

采用集中度和圓形分布法計算結核病的季節(jié)性集中趨勢[5,6]。具體算法如下：

1.3.1 集中度計算

其中M 表示集中度，R 表示離散度，r 表示某病月發(fā)病數與其全年發(fā)病總數之比;集中度M ＞0.9，表示有嚴格的季節(jié)性；0.7～0.9 之間表示有很強的季節(jié)性，0.5～0.69 之間表示有較強的季節(jié)性，0.3～0.29 之間，有一定的季節(jié)性;＜0.3 表示無季節(jié)性。

1.3.2 圓形分布計算

圓形分布是把具有周期性的數據經三角函數轉換，轉為線性數據的統(tǒng)計分析方法。以1 月1 日零時為起點，則1 月份31d，月中點距為15.5d，2 月份28d，月中點距為31+14=45d，依此類推，再將時間天數換成角度。全年365d，相當于圓周360°，則1d 相當于360°/365=0.9863。1 月份中位角為15.5×0.9863=15.29°，再通過三角函數代換原理，求出平均角a，角度標準差S，并由此推該病發(fā)病集中時間及流行高峰期，并運用Raleighs test 檢驗平均角是否存在。相關計算公式為:

1.4 統(tǒng)計分析

采用EXCEL 建立數據庫，描述結核病病例的人口分布特征，包括年齡、性別、職業(yè)、居住地、發(fā)病日期，結合相應的人口數據生成構成比等資料。比較不同時間段內結核病發(fā)病空間和人群分布的不同，采用圓形分布和集中度分析結核病的季節(jié)性聚集趨勢，采用統(tǒng)計地圖描述結核病的的空間分布，采用χ2檢驗比較不同特征人群分布和報告發(fā)病率的變化，定義P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義，所有統(tǒng)計分析在R3.6.0中完成。

2 結果

2.1 總體發(fā)病情況

2005～2019 年間，西藏波密縣共報告結核病病例833 例，其中涂陽患者251（30.13%）例，非涂陽患者582（69.87%）例，年平均發(fā)病率194.94/10 萬，其中2018 年發(fā)病率最高，為382.67/10 萬，2005 年發(fā)病率最低為31.6/10 萬，不同年份發(fā)病率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=203.146，P＜0.01）。結果見圖1。

圖1 2005-2019 年西藏波密縣結核病發(fā)病率（1/10 萬）

2.2 地區(qū)分布

不同時間段內結核病病例鄉(xiāng)鎮(zhèn)分布差異有統(tǒng)計學意義（χ2=32.298，P=0.015），結果見表1 和圖2。

表1 2005～2019 年結核病地區(qū)分布情況

圖2 西藏波密縣2005-2019 年各鄉(xiāng)鎮(zhèn)年平均發(fā)病率（1/10 萬）

2.3 時間分布 見表2 和圖3

表2 2005～2019 年結核病發(fā)病數平均角計算表

圖3 西藏波密縣2005-2019 年結核病月報告病例數

2.4 人群分布

2.4.1 性別、年齡分布

2005～2019 年波密縣結核病病例男性397 例，女性436 例，男女比1:1.098，年齡分布以＜20 歲和21～20 歲為主，分別占比29.05%和24.49%，不同時間段性別構成比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.839，P=0.242），見表3。

表3 2005～2019 年結核病性別、年齡分布

2.4.2 職業(yè)分布見表4

表4 2005～2019 年結核病性別、年齡分布

3 討論

本研究結果顯示，西藏波密縣2005～2019 年結核病平均發(fā)病率為194.94/10 萬，高于全國水平（104.55/10萬）[3]和其他地區(qū)的報告結果[2,7,8]，低于新疆地區(qū)[9]西藏地區(qū)抽樣調查結果（758/10 萬）[4]。波密縣結核病發(fā)病可分為明顯的三個階段：2005～2009 年是西藏傳染病監(jiān)測體系逐步趨于完善期，2010～2015 年結核病發(fā)病在一定水平波動，2016～2019 年間出現了明顯的上升趨勢，分析其上升原因可能是（1）局部暴發(fā)疫情導致病例數明顯增多，如2016 年出現監(jiān)獄內的結核病疫情暴發(fā)和2018 年扎木中學疫情的暴發(fā)（2）暴發(fā)疫情期間的局部普查發(fā)現了更多的無癥狀感染者[10]。（3）本地結核病宣傳不斷深入，更多的居民開始主動進行結核病的檢測[11]。（4）診療技術的進步導致更多的病例被發(fā)現。（5）人群流動性增加，波密縣結核病病例在診療技術更為發(fā)達的內地地區(qū)被發(fā)現，歸入本地管理。

集中趨勢和圓形分布趨勢分析顯示，集中趨勢M=0.2479，發(fā)病高峰主要集中于4 月到7 月中旬，提示波密縣結核病的發(fā)病呈單峰型，存在一定的季節(jié)性，4～7 月份的發(fā)病高峰與波密縣雨季時間基本吻合，與國內內地其他地區(qū)報告季節(jié)性存在不同[12]，究其原因可能與雨季室外活動減少和室內空氣污染嚴重相關。

空間分布上，以城區(qū)的扎木鎮(zhèn)報告病例數最多，占總病例數的24.42%，這與扎木鎮(zhèn)處于318 國道上，人口相對集中且流動頻繁以及機關單位和學校集中有關。學校內的暴發(fā)疫情導致病例數數明顯增多。另外，空間分布也存在其他街鎮(zhèn)散在發(fā)病的現象，提示診療技術的進步和人群防控意識的提升導致發(fā)現病例的能力增強，在今后的防控中，應進一步加強宣傳與教育，提高交通相對閉塞的偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)的防控意識和病例的隨訪質量。

人群分布中以農牧民為主，這與波密縣總體人口構成相吻合，值得注意的是自2005 年起，學生人群的發(fā)病構成逐步上升，已上升至40%，與全國范圍內學校疫情增多趨勢一致[13,14]，楊國鋒的研究結果顯示2015 年西藏共報告學生肺結核患者 479 例，報告發(fā)病率為92.51/10 萬，與 2011 年(357 例、67.62/10 萬)相比上升了 24.89%[15]。提示在今后的防控中，應建立學校內部的結核病防控架構，提高和外部防控力量的聯(lián)動，加強入學體檢、教職工體檢以及宣傳教育等措施，同時嚴格執(zhí)行學生結核病例的休學與復學要求。

綜上所述，西藏波密縣的結核病發(fā)病率高于全國平均水平，病例較為分散，且存在學生人群發(fā)病構成不斷增加的趨勢，在今后的防控中仍應嚴格按照《中國結核病預防控制工作技術規(guī)范》（2020 版）進一步落實各項防控措施，尤其是加強學校內部結核病防控體系構建，以提升發(fā)現病例的能力和病例隨訪的質量。