成人胃腸內窺鏡檢查中靜脈麻醉的選用情況及影響因素分析

金丹楓， 黃 劍， 馬媛媛， 葛圣金

復旦大學附屬中山醫院麻醉科，上海 200032

20世紀90年代至今，美國在年齡>50歲的公民中推廣腸鏡篩查，使結直腸癌的發生率顯著降低(男性從1‰降至0.6‰，女性從0.6‰降至0.27‰)[1-2]，胃腸內窺鏡檢查(gastrointestinal endoscopy, GIE)健康篩查已成為強烈推薦的癌癥預防措施之一。但患者的恐懼不安和不適，阻礙內鏡檢查的最大化推廣[3]。在GIE中使用靜脈麻醉(intravenous anesthesia, IVA)能很好地解除患者的不適，提高患者的檢查依從性，增加GIE操作的成功率[4]，提高檢查醫師和患者的滿意度[5]。

目前國內IVA在GIE檢查中的具體使用情況和相關影響因素還缺乏大樣本的調查資料。一項美國國內開展的研究[6]表明，IVA在內鏡檢查中的使用率在不同地區中變化很大，這很可能與各地區的醫保政策因素有關。國內目前GIE中的IVA為自費項目，但根據醫保具體類型對GIE檢查費用進行不同程度的報銷。這種支付模式不同于國外，國人自費選用IVA的相關因素也可能不同于先前國外的一些研究報道。探究在GIE中自愿選用IVA這一醫療行為的影響因素，也能反映人群的健康意識。

本研究回顧分析國內GIE中IVA的選用率和相關因素，以了解目前的實際情況和人群健康意識，并幫助改善GIE中使用IVA相關的醫療保險政策，從而促進健康衛生事業的發展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月1日至2017年12月31日在復旦大學附屬中山醫院內鏡中心行GIE的18歲以上患者的臨床數據，共行462 251次GIE。Li等[7]報道醫療資源利用率的不公平性，這意味著求醫行為可能是患者主動的，而不是醫師驅動的。我院開具GIE的醫師不干預患者是否選用IVA的決定，故患者在GIE檢查中是否選用IVA具有自主權。排除標準：職工體檢；重癥監護室或急診室患者；特殊類型檢查常規需IVA輔助；主要研究數據缺失且無法通過查詢電子病歷等其他渠道獲得補全。本研究經復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準，依據倫理委員會條例對無法聯系的患者免除知情同意，對可以電話聯系的患者收集患者口頭知情同意。

1.2 資料收集與分組 收集患者的人口統計學資料和檢查資料。分析GIE檢查中的IVA選用率及患者人口統計學因素和檢查因素與選用IVA的相關性。將非滬籍患者分成5組，即非滬籍有穩定工作人口、非滬籍臨時在滬人口和高、中、低收入地區人口(地區分類依據見表1)。IVA使用與否涉及的因素眾多，將具有相同可支配資源的人群歸為一組。在研究期間，假設每一次的GIE都是患者追求健康的一次獨立嘗試(即對同一時間行胃鏡、腸鏡檢查或一年內多次行胃鏡或腸鏡或胃腸鏡檢查，分別統計入消化內鏡檢查次數中)。通過是否麻醉收費來確認IVA的選用。

表1 中國年人均可支配收入等級地區分類*

1.3 統計學處理 采用SPSS 21.0進行統計分析。計數資料以n(%)表示。運用χ2檢驗檢測患者人口統計學信息以及檢查信息與選用IVA之間是否獨立。運用多因素logistic回歸模型分析患者的流行病學資料及檢查資料與GIE中IVA選用率的相關性。檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 行GIE患者的臨床資料 從2012年1月1日至2017年12月31日，共有462 551次GIE納入調查。患者的人口統計學資料和檢查資料見表2。

2.2 IVA各年度選用情況 結果(圖1)顯示：在2012至2017年，GIE中IVA平均選用率為55.5%。

圖1 2012—2017年各年份GIE中選用IVA的例數和選用率

2.3 IVA選用與否的相關因素 結果(表2)顯示：GIE中IVA的選用與患者的性別、年齡和戶籍及醫保相關，GIE中選用IVA與患者檢查類型、住院類型和疾病預防類型相關。

表2 患者一般資料、檢查情況以及與IVA選用與否的關系

3 討 論

胃腸道腫瘤是一種全球性的公共衛生挑戰[8]，中國每年都會有大量人口成為GIE的推薦人群。但這些人群實際參與率僅為15%[1-2,9]。本研究中2012年至2016年，本內鏡中心患者GIE的IVA選用率達到了歐美等發達國家的水平，并維持在55%以上。但2017年IVA選用率大幅下降，可能與醫院不再為同一天進行的胃腸鏡檢查均開具IVA的新政策有關。IVA能夠改善患者醫療體驗，從而提高推薦人群進行GIE的意愿，促進健康衛生事業的發展。美國單純結腸鏡檢查的成本從285美元到695美元不等，平均為490美元[10]，使用IVA增加約20%的成本。本研究中單純結腸鏡檢查的費用為353元，IVA的使用將增加630元的額外費用，費用增加178%。費用問題仍可能是患者獲得IVA帶來的高質量醫療服務的障礙，并因此降低GIE作為篩查胃腸道腫瘤工具的早期預防作用。

本研究中，所有的非滬籍患者都比滬籍患者更傾向于在GIE中自費選用IVA。根據Li等[11]的研究，醫療保險已成為尋求門診治療的一個強有力的預測因素。臺灣一項研究[12]也表明，低社會經濟地位與更少進行早期乳腺癌篩查相關。上海本地患者被認為擁有較好的社會經濟地位和醫保資源的優勢，但并沒有表現出更高的IVA選用傾向。根據Andersen[13]的行為模型，個人收入水平和醫療保險、對IVA帶來的舒適化GIE的認可和需求在選用IVA中起決定作用。到具有內鏡特色的本醫院求醫，患者追求高質量醫療服務，可能已經做好了為醫療服務付費的準備；另一方面，來到上海求醫的不同地區患者，可能在當地處于較高社會經濟水平，因此相對更愿意為醫療服務付費。

本研究中，健康體檢和腸鏡檢查是GIE中患者自費選用IVA較強的預測因素。國內一項問卷調查[14]顯示，對于腸道腫瘤的危害和早期篩查必要性的認知程度，是進行腸鏡檢查的促進因素。健康體檢的患者對于胃腸道腫瘤早期預防具有一定的認知，可能為了完成檢查而更愿意為IVA付費。口服利多卡因膠漿，可減輕胃鏡通過咽喉部所引起的不適，增加患者耐受度[15]。IVA可提高患者的配合度，也并不增加檢查引起腸穿孔和脾臟損傷的風險[16]，受到檢查醫師的青睞。因此本研究中，腸鏡檢查中選用IVA的概率遠遠高于胃鏡檢查，一方面是患者選用IVA以獲取舒適醫療體驗的意愿較強，另一方面可能還存在檢查醫師推薦的影響。

本研究中，年輕患者更可能在GIE中自費選用IVA，與近期相關文獻相似[17]。年輕患者大多工作穩定、經濟地位良好、受教育程度高，因此在健康管理方面有著更好的表現[18]，更愿意為醫療服務付費。>85歲患者合并癥較多，是GIE檢查的高危患者，其選用可能性僅為18～45歲患者的一半(OR=0.50,95%CI 0.46～0.55)。IVA目前并不為醫保所覆蓋，其增加的費用將顯著提高老年人在GIE檢查選用IVA的門檻。老年患者的總體印象常常為經濟來源受限，教育水平低，發現疾病時往往自我用藥而不是正規求醫[19]。有研究[7]表明，政府采取措施為低收入人群提供經濟支持，能顯著提高其醫療服務利用率和醫療資源使用的公平性。老年患者作為GIE推薦人群，IVA選用率較低，具有較大的提升空間。依據國內老齡化趨勢的背景及GIE令人擔憂的實際參與率，在老年患者中給予政策上的經濟優惠，減輕老年患者選用IVA的經濟負擔，可促進老年人群的參與率，從而推動國內公共衛生事業的發展。

綜上所述，2012年至2017年上海三甲醫院成人GIE中IVA選用率為55.5%。非滬籍患者相對于滬籍患者更愿意自費選用IVA。高齡患者GIE中IVA的低選用率提示在此類患者中存在著較大的改善空間，減輕使用IVA的經濟負擔可能促進更多人愿意接受GIE并選用IVA。