鼻咽癌患者心理彈性與自我管理的關系：逆商和樂商的鏈式中介效應

陶紅梅，于振坤，邳 怡，陳柏伶

(1.鹽城市第一人民醫院 江蘇鹽城224000；2.東南大學附屬醫院)

鼻咽癌是一種發生在鼻咽部的惡性腫瘤，已成為我國常見的頭頸部腫瘤之一[1]。放療作為鼻咽癌首選治療方法，易造成患者正常組織受損，從而給患者生理上造成極大的負擔[2]。此外，隨著醫學技術的進步，鼻咽癌患者5年生存率雖在60%以上[3]。但由于疾病本身和患者生理變化，治療后患者仍會出現癌癥復發或轉移的風險，從而加重患者負性情緒，最終出現心理障礙，不利于疾病的治療[4]。心理彈性作為一種反映患者心理變化的指標之一，是指個體以一種積極心態應對各類問題，心理彈性水平越高的個體，越能有效應對生活中各類負性事件[5]。自我管理是個體為促進健康，所采取的一切對自身各項行為進行管理的行為[6]。有研究發現，鼻咽癌患者心理彈性越高，其自我管理效能越好，越有利于疾病的治療與恢復[7]。逆商也稱逆境商、挫折商，反映個體對逆境的認識、控制及解決能力[8]。樂商是指個體樂觀的能力，它反映了個體對負性事件的樂觀程度[9]。逆商和樂商作為一種積極的心理狀態，在緩解個體負性情緒方面發揮著重要作用，有研究發現，二者與心理彈性及自我管理密切相關[10]。目前,越來越多的醫學研究者開始關注惡性腫瘤患者心理彈性與自我管理的關系[11]。但有關鼻咽癌患者心理彈性與自我管理的關系研究尚不足；此外，逆商和樂商在鼻咽癌患者心理彈性和自我管理間的關系尚不清楚。因此，本研究通過對鼻咽癌患者進行心理彈性、自我管理、逆商和樂商水平的調查，探討逆商和樂商在鼻咽癌患者心理彈性與自我管理間的關系,以期為鼻咽癌患者的臨床護理提供參考。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣的方法，于2018年1月1日～2019年1月1日選擇鹽城地區191例鼻咽癌患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲者；②經影像學和病理學診斷，確診為鼻咽癌者；③自愿參與并簽訂知情同意書者。排除標準：①合并除鼻咽癌外其他惡性腫瘤；②合并心腦血管疾病或其他惡性內外科疾病；③存在精神疾病或智力障礙、語言溝通障礙及聽力障礙。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①基本情況調查問卷：研究小組在查閱文獻以及結合臨床工作的前提下，自制基本情況調查問卷，調查患者的性別、年齡、受教育程度、收入、婚姻等基本情況。②逆商量表(AQ-S)：該量表由李炳全等[8]基于Stoltz PZ編制的The Adversity Response Profile(ARP)修訂而得。量表的Cronbach′s α系數范圍為0.71～0.75，總Cronbach′s α系數為0.81。量表包括30個情境、60個條目，分為控制、歸因、延伸和忍耐4個維度。問卷采用likert 5級計分法，其中40個條目為逆境評估，計入總分，另20個條目為順境計分，不計入總分，總分40～200分，得分越高表明逆商越高。③樂商問卷(OQ-Q)：該量表由任俊等[9]根據樂商理論編制，量表的Cronbach′s α系數為0.91，包括快樂指數(5個條目)、品味力(3個條目)、消極事件體驗力(4個條目)和快樂感染力(6個條目)4個維度，共18個條目。量表采用Likert 4級計分法，低為1分、中等為2分、高為3分、極高為4分，總分0～72分，得分越高表明樂商越高。本研究中，問卷的Cronbach′s α系數為0.85。④心理彈性問卷中文簡化版(CD-RISC)：該量表最初由Conno等[12]于2003年編制，共25個條目，后經Campbell-sills等[13]簡化，構成了10個條目的CD-RISC簡化版，國內學者王麗等[14]進行漢化。量表的Cronbach′s α系數為0.882，重測信度為0.743。量表采用Likert 6級計分法，其中0分為完全不是這樣、1分為很少這樣、2分為有時這樣、4分為經常這樣、5分為幾乎總是這樣，總分0～50分，得分越高表明患者心理彈性越高。本研究中量表的Cronbach′s α系數為0.722。⑤慢性病患者自我管理行為量表(CDPSB-S)：該量表由斯坦福大學Lorig等[15]編制，包括運動鍛煉(6個條目)、認知癥狀管理(6個條目)和與醫生的溝通(3個條目)3個維度，共15個條目，量表的Cronbach′s α系數范圍為0.72～0.75。顧嬌嬌等[16]將該量表用于腰椎間盤突出癥患者，發現量表的Cronbach′s α系數為0.663。量表運動鍛煉維度是根據鍛煉時間計分，未運動為0分，運動時間<30 min/周為1分，運動時間30～59 min/周為2分，運動時間1～3 h/周為3分，運動時間>3 h/周為4分；認知癥狀管理和與醫生的溝通采取Likert 6級計分法計分，0～5分依次代表“從沒有”到“一直”，總分69分，得分越高表明患者自我管理水平越高。

1.2.2 調查方法 正式調查前，對參與本研究的護士進行為期1周的問卷調查培訓，同時研究者將所有問卷輸入問卷星。正式調查時，研究者向每例患者詳細講解調查目的和調查過程，在取得患者知情同意后，研究者通過微信，將問卷星鏈接發送給患者，患者自行填寫問卷。本研究共發放問卷205份，收回有效問卷191份，問卷有效回收率為93.17%。

2 結果

2.1 鼻咽癌患者基本情況 本研究共收集有效問卷191份。男112例、女79例，年齡32～77(43.75±9.39)歲、≤40歲35例、41～50歲54例、51～60歲45例、61～70歲39例、>70歲18例；受教育程度：小學65例，初中或技校62例，高中或中專49例，大專及以上15例；有無宗教信仰：有54例，否137例；是否結婚：是142例，否49例；有無子女：有138例，無53例；病程0.6～8年、平均1.72(0.75，2.69)年、<1年92例、1～2年59例、3～4年28例、≥5年12例；癌癥分期(TNM)：Ⅰ期79例，Ⅱ期65例，Ⅲ期35例，Ⅳ期12例；是否手術：是128例，否63例。

2.2 鼻咽癌患者逆商、樂商、心理彈性及自我管理的相關性分析 本研究中，鼻咽癌患者AQ-S得分為(119.45±19.15)分、OQ-Q得分為(62.36±12.24)分、CD-RISC得分為(30.43±8.40)分、CDPSB-S得分為(54.29±6.35)分。其相關性分析見表1。

表1 鼻咽癌患者逆商、樂商、心理彈性及自我管理的相關性分析(r)

2.3 逆商和樂商在心理彈性與自我管理間的中介效應

2.3.1 逆商和樂商在心理彈性與自我管理間的中介效應結構方程模型 根據結構方程模型的建模要求，按照量表的維度歸屬模式建立測量模型，利用AMOS軟件對假設模型進行檢驗，最終形成以心理彈性為預測變量，逆商(W1控制、W2歸因、W3延伸和W4忍耐4個潛變量)和樂商(M1快樂指數、M2品味力、M3消極事件體驗力和M4快樂感染力4個潛變量)為中介變量，自我管理(X1運動鍛煉、X2認知癥狀管理和X3與醫生的溝通3個潛變量)為效應變量的中介效應結構方程模型。見圖1。

圖1 逆商和樂商在心理彈性與自我管理間的中介效應結構方程模型

2.3.2 逆商和樂商在心理彈性與自我管理間的中介效應路徑分析 根據擬合指數模型標準：2<χ2/df<3、RMSEA<0.08、TIL>0.90、CFI>0.90、GFI>0.90，模型修正后χ2/df=2.25，RMSEA=0.074，TIL=0.945、CFI=0.923、GFI=0.929，由擬合結果可得模型路徑達到良好。結果顯示，鼻咽癌患者心理彈性和自我管理之間總效應為0.79，直接效應為0.36；逆商中介效應為0.18(95%CI：0.15～0.21)，占22.78%；樂商中介效應為0.17(95%CI：0.14～0.20)，占21.52%；樂商與逆商的鏈式中介效應為0.08(95%CI：0.05～0.11)，占10.13%，由于各路徑95%CI均不包含0。見表2。

表2 逆商和樂商在心理彈性與自我管理間的中介效應路徑分析

3 討論

3.1 鼻咽癌患者逆商、樂商、心理彈性及自我管理處于中等水平 鼻咽癌作為我國常見的頭頸部惡性腫瘤，具有較高的發病率和病死率[17]，嚴重威脅患者的健康，同時給患者造成極大的心理負擔。本研究中，鼻咽癌患者的CD-RISC得分為(30.43±8.40)分，低于我國普通人群心理彈性得分(70.50±13.48)分[18]，但與朱水秀等[19]研究結果相似，提示鼻咽癌患者心理彈性處于中等水平。放療作為鼻咽癌患者首選治療方法，會導致患者出現不同程度的不良反應，如口腔干燥、厭食及吞咽困難等，這些不良反應會持續數周甚至伴隨患者終生，嚴重影響患者預后，給患者帶來不同程度的心理負擔[17]。此外，鼻咽癌患者需要多次放療，高昂的治療費用給患者帶來了沉重的經濟負擔，導致患者心理壓力劇增，最終導致其心理彈性下降。逆商反映個體解決困境的能力，逆商水平越高，表明個體越堅強、越自信、越敢于克服生活中的不幸[20]。本研究結中，鼻咽癌患者AQ-S得分為(119.45±19.15)分，與條目總分比較處于中等水平。惡性腫瘤患者會出現焦慮、抑郁等負性情緒，鼻咽癌患者由于害怕或擔心疾病惡化或復發，長期處于焦慮、抑郁的狀態，長期遭受不良刺激，導致其對抗逆境的能力降低[21]。此外，放療帶來的不良反應，嚴重影響鼻咽癌患者的睡眠質量和日常生活，患者最基本的生理需要得不到滿足，其心理痛苦就會增加，面對生活中的不幸能力就會下降，最終導致其逆商水平下降[22]。樂商作為近年來積極心理學研究的重點，對個體的生活滿意度和主觀幸福感具有重要作用[23]。本研究中，鼻咽癌患者OQ-Q得分為(62.36±12.24)分，處于中等水平。由于疾病的影響，鼻咽癌患者較易出現抑郁等負性心理，當他們在面對逆境或不愉快的事情時，與健康人相比，往往更容易出現沉默，即使他們有很強的社會支持系統，也不太愿意與家人和朋友分享自己感受[24]。此外，鼻咽癌患者由于長期的放療，皮膚出現嚴重損害，同時放療會使患者出現嚴重嘔吐和口腔潰瘍，嚴重影響其進食以及正常的社會交往，導致其生活質量下降，生活滿意度降低，從而導致其樂商水平降低[25]。鼻咽癌患者由于不能忍受放療帶來的痛苦，多數患者往往會半途而廢甚至放棄治療，從而影響治療效果及預后。因此，提高鼻咽癌患者自我管理能力格外重要。本研究中，鼻咽癌患者CDPSB-S得分為(54.29±6.35)分，低于陳佩娟等[26]研究結果，提示鼻咽癌患者自我管理能力處于中等水平。治療結束后，鼻咽癌患者返回家中進行康復，患者雖然掌握了康復的相關知識，但由于缺乏醫護人員的指導和監督，其自我管理效能感下降，從而導致其自我管理能力下降。此外，鼻咽癌患者在疾病及放療不良反應影響下，情緒波動較大，從而對疾病的恢復缺乏動力，出現自我管理能力下降的表現。

3.2 鼻咽癌患者逆商、樂商、心理彈性及自我管理存在相關性 本研究對鼻咽癌患者的逆商、樂商、心理彈性及自我管理得分進行兩兩間的相關性分析，發現其逆商、樂商與心理彈性和自我管理均呈正相關，同時，鼻咽癌患者心理彈性與自我管理也呈正相關，與劉倩等[27]研究結果相似，提示逆商和樂商水平越高的鼻咽癌患者，其心理彈性越強，自我管理能力越高。逆商和樂商反映的是個體以積極態度面對生活的能力，逆商高的鼻咽癌患者，在面對疾病和治療引起的不良反應時，能夠更加堅強，更有信心戰勝疾病；樂商高的鼻咽癌患者，更容易看到生活中美好、積極的一面，能較快地從負性事件中恢復狀態。而心理彈性越高的鼻咽癌患者，其對疾病的治療和恢復更有信心，能主動地查找有關疾病的治療、康復信息，同時也能較好地執行醫護人員的醫囑和相關康復事宜。反之，鼻咽癌患者的自我管理能力越強，其更能以一種堅強樂觀的心態面對疾病及治療，因此，其心理彈性、逆商及樂商水平更高，心理狀態更好。

3.3 鼻咽癌患者逆商、樂商在心理彈性與自我管理間起鏈式中介效應 中介效應分析結果顯示，心理彈性對鼻咽癌患者自我管理能力有直接正向預測作用，逆商和樂商在鼻咽癌患者心理彈性及自我管理之間存在鏈式中介效用，提示心理彈性不僅對鼻咽癌患者的自我管理能力具有直接正向預測作用,還通過逆商和樂商這2個中介變量間接正向預測自我管理能力。分析原因，一方面，心理彈性在鼻咽癌患者自我管理中發揮了重要作用，較高的心理彈性水平有利于提高患者的自我管理能力，而心理彈性水平較低的患者，容易出現焦慮、抑郁等負性情緒，進而對生活失去信心，從而導致其自我管理能力下降[27]；另一方面，逆商和樂商較高的鼻咽癌患者，能以一種更堅強、更樂觀的心態來對待疾病，隨著治療的推進，患者逐漸接受事實，不良情緒也會逐步改善，心理彈性就會更好，進一步增強戰勝疾病的信心，從而激勵其進行自我管理。

綜上所述，本研究發現鼻咽癌患者逆商、樂商、心理彈性及自我管理處于中等水平；逆商、樂商、心理彈性及自我管理間存在正相關；逆商和樂商是鼻咽癌患者心理彈性及自我管理的中介變量。基于本研究結果，研究者認為在鼻咽癌患者護理及康復的過程中，①醫護人員應該加強與鼻咽癌患者及其家屬的溝通，及時了解鼻咽癌患者的心理狀況，同時通過發放指導手冊、隨訪，對鼻咽癌患進行充分的心理疏導，緩解其焦慮、抑郁，幫助其樹立積極向上的生活態度，從而提高其逆商和樂商。②護理人員可通過同伴教育等途徑改變鼻咽癌患者對疾病的認知，增強其治療信心，使患者從被動接受向主動管理疾病方面轉變，進而提高其自我管理能力，促進疾病治療與康復。