經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥腦卒中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的影響

陳 妍，葉 梅，鄭 菁，呂心陽(yáng)*

(1.福建省立金山醫(yī)院 福建福州350028；2.福建省立醫(yī)院)

機(jī)械通氣是重癥腦卒中患者呼吸衰竭治療常用方法之一，機(jī)械通氣常伴有肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加，該類(lèi)患者需要營(yíng)養(yǎng)支持治療[1]。營(yíng)養(yǎng)支持分為腸外營(yíng)養(yǎng)支持和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，腸外營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)素單一、易引發(fā)代謝綜合征，適合短期或與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合使用[2]。由于重癥腦卒中患者伴有應(yīng)激性潰瘍、嘔吐癥狀，容易引發(fā)窒息、吸入性肺炎，傳統(tǒng)鼻-胃營(yíng)養(yǎng)置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持增加重癥腦卒中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的易感性。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指通過(guò)胃鏡介導(dǎo)放置胃造瘺管進(jìn)行胃或空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的微創(chuàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)鼻-胃營(yíng)養(yǎng)置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持比較,具有留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3]。目前，未見(jiàn)關(guān)于PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)對(duì)重癥腦卒中患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響的研究。因此，本研究擬通過(guò)對(duì)重癥腦卒中機(jī)械通氣患者的PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持追蹤調(diào)查，探討其對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響，為該類(lèi)患者的治療提供理論依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用病例對(duì)照方法，收集2017年3月1日～2019年3月1日福建省立醫(yī)院、福建省立金山醫(yī)院確診并行呼吸機(jī)支持治療重癥腦卒中患者216例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①重癥腦卒中患者，格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分≤8分；②不能經(jīng)口進(jìn)食者；③合并呼吸衰竭并行有創(chuàng)機(jī)械通氣者；④近期無(wú)胃腸道有創(chuàng)手術(shù)或檢查史、潰瘍史者；⑤無(wú)嚴(yán)重肝腎功能障礙、腫瘤、代謝性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中患者，GCS評(píng)分>9分；②能經(jīng)口進(jìn)食者；③不需機(jī)械通氣者；④近期胃腸道有創(chuàng)手術(shù)或檢查史、消化道潰瘍史者；⑤合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、腫瘤、代謝性疾病者。采用住院號(hào)末尾兩位加入住日期末尾兩位查DOLL隨機(jī)數(shù)據(jù)表取樣，將患者分為實(shí)驗(yàn)組106例和對(duì)照組110例。實(shí)驗(yàn)組男64例(60.4%)、女42例(39.6%)，年齡(63.41±6.24)歲；GCS評(píng)分(5.42±1.23)分；抑酸藥使用時(shí)間(1.24±0.11)d；肺部基礎(chǔ)疾病：有12例(11.3%)，無(wú)94例(88.7%)；吸煙史：有16例(15.1%)，無(wú)90例(84.9%)；腦卒中類(lèi)型：缺血性腦卒中42例(39.6%)，出血性腦卒中64例(60.4%)。對(duì)照組男69例(62.7%)、女41例(37.3%)，年齡(62.96±5.74)歲；GCS評(píng)分(5.37±1.19)分；抑酸藥使用時(shí)間(1.36±0.14)d；肺部基礎(chǔ)疾病：有15例(13.6%)，無(wú)95例(86.4%)；吸煙史：有18例(16.4%)，無(wú)92例(83.6%)；腦卒中類(lèi)型：缺血性腦卒中45例(40.9%)，出血性腦卒中65例(59.1%)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者入院后常規(guī)留置胃管胃腸減壓，防止誤吸，動(dòng)態(tài)觀察嘔吐、消化道出血并處理。入院1～3 d內(nèi)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)措施。對(duì)照組給予鼻-胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，內(nèi)容如下。①無(wú)消化道出血和胃食管反流即行鼻-胃營(yíng)養(yǎng)置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳液：瑞代，華瑞制藥生產(chǎn))；②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充[腸外營(yíng)養(yǎng)液為脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液(卡文，華瑞制藥生產(chǎn))]；③出現(xiàn)消化道出血和食管反流以全腸外營(yíng)養(yǎng)代替至并發(fā)癥糾正；④補(bǔ)充能量≥1500 kcal/(kg·d)。實(shí)驗(yàn)組給予PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，具體內(nèi)容如下：①床旁胃鏡胃內(nèi)充氣至胃前臂緊貼腹壁；②造瘺置管：胃實(shí)體與腹壁結(jié)合部中央為穿刺點(diǎn)用套管針穿刺插入導(dǎo)絲并送入圈套器，通過(guò)胃鏡夾持導(dǎo)絲把圈套器拉出口腔外，把造瘺管和圈套器固定送回胃內(nèi)，從腹壁外將造瘺管拉出并固定，經(jīng)造瘺管送入空腸管并固定；③無(wú)消化道出血、胃食管反流行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，出現(xiàn)并發(fā)癥行胃腸減壓，空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳液：瑞代，華瑞制藥生產(chǎn))；④造瘺局部消毒；⑤補(bǔ)充能量≥1500 kcal/(kg·d)。干預(yù)時(shí)間為入住ICU 1～21 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)[4]測(cè)評(píng)患者干預(yù)前后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的嚴(yán)重程度，按總分<50分、51～70分、71～90分、91～130分、>130分別為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)，分值越高表明患者肺炎程度越重。②營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組干預(yù)前后白蛋白和前白蛋白水平。③免疫功能,炎性因子：比較兩組干預(yù)前后腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、腫瘤壞死因子-β1(TNF-β1)；T淋巴細(xì)胞亞群檢查：比較兩組干預(yù)前后CD4+/CD8+。④胃腸道并發(fā)癥：比較兩組胃潴留、食管反流、腹脹、腹瀉、消化道出血發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后PSI評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)、免疫功能比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后PSI評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)、免疫功能比較

2.2 兩組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

2.3 實(shí)驗(yàn)組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多因素Logistic回歸分析 以實(shí)驗(yàn)組患者PSI得分為因變量，年齡、性別、吸煙史、胃腸道并發(fā)癥、白蛋白、前白蛋白、CD4+/CD8+、TNF-α、TNF-β1為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。見(jiàn)表3。

表2 兩組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 實(shí)驗(yàn)組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。首先，重癥腦卒中由于顱內(nèi)壓增高易引發(fā)嘔吐、消化性潰瘍癥狀，以上因素容易引發(fā)患者營(yíng)養(yǎng)失衡且通過(guò)鼻-胃置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療不耐受[5]。然而，出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)患者可通過(guò)胃管引流胃內(nèi)容物，同時(shí)通過(guò)空腸途徑營(yíng)養(yǎng)支持保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效性。其次，重癥腦卒中患者意識(shí)障礙程度重，鼻-胃置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療不耐受時(shí)胃腸蠕動(dòng)障礙導(dǎo)致腹脹、腸源性感染風(fēng)險(xiǎn)增加。PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有效性可刺激腸蠕動(dòng)，降低腸內(nèi)內(nèi)環(huán)境失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)及腸內(nèi)細(xì)菌轉(zhuǎn)移血液的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組白蛋白、前白蛋白水平高于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)果提示PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥腦卒中呼吸機(jī)支持患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善效果顯著。與PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效性且可持續(xù)性有關(guān)[7]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組CD4+/ CD8+、TNF-β1水平高于對(duì)照組(P<0.05)，TNF-α水平低于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)果提示經(jīng)PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥腦卒中呼吸機(jī)支持患者免疫系統(tǒng)有調(diào)節(jié)作用。結(jié)果考慮：首先，PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的有效性可維持胃腸道免疫屏障內(nèi)環(huán)境平衡，同時(shí)能穩(wěn)定正常菌群、維持腸道生物屏障[8]。其次，T淋巴細(xì)胞維持正常功能需要能量支持，有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為能量支持提供必要和持續(xù)的支撐。再次，重癥腦卒中患者由于應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為T(mén)NF-α增高、TNF-β1降低。CD4+/ CD8+的比值提高可促進(jìn)抑炎因子TNF-β1提高和促炎因子TNF-α的降低，從而調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)[9]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后PSI水平低于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)果提示PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥腦卒中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的控制有促進(jìn)效應(yīng)。多因素回歸結(jié)果顯示，白蛋白、前白蛋白、CD4+/CD8+、TNF-β1是減輕PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重癥腦卒中患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的保護(hù)性因素，TNF-α是危險(xiǎn)性因素。以上結(jié)果考慮：首先，PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效控制嘔吐和食管反流引發(fā)的吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)性。其次，有效、持續(xù)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保證腸內(nèi)內(nèi)環(huán)境平衡、降低腸內(nèi)內(nèi)源性感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能緩解機(jī)體的負(fù)氮代謝，提高機(jī)體應(yīng)對(duì)能力，表現(xiàn)為機(jī)體白蛋白、前白蛋白水平升高，為減輕肺部感染提供較好的內(nèi)環(huán)境基礎(chǔ)。再次，有效的營(yíng)養(yǎng)供能提高機(jī)體的抗炎能力，調(diào)整機(jī)體免疫反應(yīng)，表現(xiàn)為CD4+/CD8+、TNF-β1水平升高和TNF-α水平降低，有利于重癥腦卒中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的控制[10]。同時(shí)，回歸分析結(jié)果顯示，年齡、吸煙史、胃腸道并發(fā)癥是加重PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重癥腦卒中患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的因素。結(jié)果考慮：首先，伴隨年齡增加，患者內(nèi)環(huán)境應(yīng)對(duì)能力下降，增加肺部感染易感性[11]。其次，吸煙可以患者降低肺部?jī)?nèi)環(huán)境抵抗炎癥的能力[11]。再次，胃腸道并發(fā)癥容易引發(fā)吸入性肺炎，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。