態勢分析法聯合降階梯思維模式在急性心肌梗死患者中的應用

苗 靜，趙英俠，張文艷

(徐州市腫瘤醫院 江蘇徐州221005)

急性心肌梗死是冠狀動脈急性或持續缺血缺氧所致的心肌壞死性疾病，導致疾病發生原因較多，可能與吸煙、血脂異常、情緒激動、糖尿病、不良生活習慣、超重等密切相關。近年來，隨著生活水平的提高及不良習慣的養成，急性心肌梗死患者逐漸增多，患者表現為胸骨后劇烈疼痛，病死率高達30%，且發病數小時內合并心力衰竭、嚴重心律失常、休克等[1]。因此，對急性心肌梗死疾病患者在可救治的“時間窗”內實施有效的急救措施，可最大限度地挽救生命[2]。急診科作為醫院危重患者救治的集中地，接收病種復雜、時間緊迫、突發情況多。近年來，態勢分析法作為臨床護理新型的干預模式，充分發揮優勢。而降階梯思維在患者就診后及時實施相應治療和干預措施，減輕高危患者功能性病變到器質性病變，逐漸降級排查，降低漏診發生率和縮短就診耗時[3]。2018年1月1日～2019年6月1日，我們對30例急性心肌梗死患者實施態勢分析法聯合降階梯思維模式，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的60例急性心肌梗死患者作為研究對象。納入標準：①符合《2013年急性心肌梗死診斷和治療指南》的診斷標準者；②年齡>18歲；③既往存在缺血性胸痛病史者；④血清心肌標志物濃度檢查異常者；⑤左心室射血分數(LVEF)>35%，且超聲心動檢查顯示右心室功能障礙者；⑥心電圖顯示ST段抬高>0.1 mV者；⑦精神狀態和語言表達正常，且未發生其他臟器功能障礙者。排除標準：①嚴重心源性休克、心律失常、梗死后心絞痛者；②出血傾向或造血功能異常者；③肝腎功能不全、左束支傳導阻滯、心臟瓣膜疾病者；④嚴重神經及運動功能障礙者；⑤精神功能障礙者；⑥哺乳期或妊娠期婦女。根據住院順序不同，將患者分為研究組和對照組各30例。對照組男18例、女12例，年齡43～79(52.34±4.61)歲；研究組男17例、女13例，年齡45～81(53.06±4.48)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合醫院醫學倫理委員會要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施降階梯思維模式，在搶救過程中圍繞“4個及時”，同時開展病情鑒別與分級。①及時監測。待患者轉運至急診室后立即進行心電監護、血氧飽和度等檢查，對生命體征波動較大者，應持續監護病情；對生命體征平穩者，避免病情惡化和合并其他臟器功能障礙[4]。②及時控制血壓。根據病情將患者分為Ⅰ級和Ⅱ級，為避免Ⅰ級患者出現早期心源性休克末梢循環改變，如呼吸困難或急促、意識喪失、面色蒼白、低氧血癥等，立即給予低分子右旋糖酐改善微循環治療，至目標收縮壓100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、心率60～75次/min，并轉運至搶救設備齊全的紅色搶救室；對Ⅱ級患者進行床旁心電圖、電解質檢測、床旁肌鈣蛋白標志物等檢查，并結合生命體征波動情況總結是否有癥狀加重或病情惡化風險[5]。③及時檢查。在評估后對生命體征短時間內存在惡化或加重風險者，應立即給予肌紅蛋白、心電圖、血常規、紅細胞沉降率(ESR)、磷酸肌酸激同工酶檢查[6]。④及時行PCI術或溶栓治療。根據各項及時急救措施評估患者心肌梗死嚴重程度，對有急診PCI治療條件的醫院,在患者送達急診90 min內進行PCI介入治療；對無急診PCI治療條件且無溶栓禁忌證患者，可在患病后12 h內進行溶栓治療[7]。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上實施態勢分析法急救護理措施，具體內容如下。

1.2.2.1 分析急救護理形勢 ①優勢分析：由于急救診療設備齊全、醫護人員具備專業的知識和技術，具備完善、規范的護理管理系統，護理措施和經濟護理管理處于較先進的地位。②劣勢分析：由于醫院位置在較繁華地區，交通易出現擁堵，造成接診不及時，顯著增加接診時間；對病情較重者接診人員較少；入院后急診分診速度較慢。③機會分析：急診室對心肌梗死患者進行初步緊急救治。④挑戰分析：患者和家屬對預后期望較高加之以往常規護理干預影響，提升護理質量及提高預后具有較大的難度[8]。

1.2.2.2 建立SWOT矩陣分析 依據事件造成的影響建立SWOT矩陣，主要方法首先是將醫院優勢和劣勢排序在十字圖表中，進行相應的機會和挑戰分析，再根據醫院內部各條件間關系對各因素進行討論分析，將影響急性心肌梗死直接因素和主要因素首選排列，根據影響情況依次羅列其他因素。

1.2.2.3 基于SWOT矩陣干預 ①提高醫護人員綜合素質：強化醫院急診接診人員的培訓，保證接診人員整體素質和提升接診的工作質量；加強醫護人員急性心肌梗死急救知識的培訓，使其掌握急救技能，在救治中能夠有效溝通，不斷完善急救流程，規范急救制度，從而高質量地完成急性心肌梗死的救治。根據醫院急診工作情況，增加接診護理人員數量，保證急救工作的人員配置，避免因缺少接診人員而延誤患者治療時間[9]。②醫院規劃干預：應充分考慮醫院位置、交通狀況，利用醫院規劃圖紙將其所在位置劃分多個區域，并在不同區域中制定便利、快捷的接診路線，從而保證接診路線暢通，縮短接診時間；定期檢測和維護急救設備，完善醫院環境管理，制定并不斷改進急救規章流程，為急性心肌梗死的救治做好完善的準備。③強化護患溝通：向家屬講解心肌梗死的相關知識、急救方法及目的，說明患者目前狀況，提高家屬對疾病救治方法的認識，從而配合醫護人員進行相應治療和護理，提高救治效果。④制定完善、科學、有效的急性心肌梗死救治流程，根據不斷發展的優化急診接診工作質量，針對病情較重、較急患者制定急救治療方案，保證急診各環節工作順暢的同時，避免風險事件的發生。

1.3 觀察指標 比較兩組各項檢查所用耗時、分診準確率、搶救成功率及出院治療不良結果發生率。

2 結果

2.1 兩組分診時間、排除危重疾病時間、最終確診時間比較 見表1。

表1 兩組分診時間、排除危重疾病時間、最終確診時間比較

2.2 兩組分診準確、搶救成功及出院治療不良結果比較 見表2。

表2 兩組分診準確、搶救成功及出院治療不良結果比較

3 討論

急診科醫護人員工作特點為任務繁重和周轉速度快，急救第一步為急診分診，在患者中及時辨別病情嚴重程度，并及時實施救治和延緩病情發展的干預措施，確定治療優先順序，降低危重癥患者致殘率和致死率，充分利用有限的醫療資源，提高醫護人員工作效率。急性心肌梗死是臨床常見的急癥之一，具有發病時間短、致殘率高、致死率高特點，嚴重威脅患者身體健康和生命安全[10]。以60歲以上中老年患者居多，合并糖尿病、高血壓、高血脂等基礎性疾病，在急性發作后分診效率對搶救具有重要意義[9]。傳統急救模式強調患者達到急救現場后，根據患者達到先后順序進行逐一檢查和救治，導致輕癥患者浪費醫療資源、重癥患者未及時救治、中癥患者未施以有效控制病情快速發展的“本末倒置”現象[11]。

近年來，態勢分析法是臨床護理新型的干預模式，其克服醫院急救的劣勢，充分發揮優勢，且利用機會和挑戰將威脅化解。而在患者就診后及時實施相應治療和干預措施，減輕高危患者功能性病變到器質性病變，逐漸降級排查，降低漏診發生率和縮短就診耗時。本研究結果顯示，研究組分診時間、排除危重疾病時間及最終確診時間均短于對照組(P<0.05,P<0.01)；研究組分診準確率、搶救成功率高于對照組(P<0.05)，出院治療不良結果發生率低于對照組(P<0.05)。主要原因為態勢分析法利用SWOT的矩陣分析將影響急性心肌梗死患者救治的重要因素依次排列，分析疾病救治過程的優勢和劣勢，分析醫院面臨的機會和威脅，從而針對自身條件制定SWOT矩陣干預手段，通過優化醫院接診路線、強化醫護人員綜合素質；制定有效救治流程，縮短患者接診時間，提高急診分診準確率，減少風險事件發生的同時，提高急救成功率。而降階梯思維是危重癥急救的創新思維模式，用于急診臨床癥狀的分辨與診斷中，若未及時救治患者極易在最短時間內致殘或致死。因此，醫務人員在最短時間內準確診斷，并根據致傷原因將其分為輕重緩急，從嚴重到一般的原則對病情進行鑒別，并優先救治危重患者，節約寶貴的搶救時間，最大限度地減輕功能損害。兩種方法聯合應用使急性心肌梗死患者能夠按照評估病情輕重級別救治，通過快速優化和量化的急救流程，快速進行準確診斷和有效救治，首先救治急危重癥、病情迅速發展、損害嚴重者。而急性心肌梗死合并其他疾病患者，采取態勢分析和降階梯思維，其應用保證病情不同程度患者實施針對性檢查和救治措施，不僅減少醫療資源浪費現象，同時避免疾病誤診，在確保診斷準確同時實施有效急救措施，有效提升搶救成功率。

綜上所述，對急性心肌梗死患者采用態勢分析聯合降階梯思維模式，可有效提升急性心肌梗死患者診斷和鑒別準確率，縮短接診時間，提升患者急救成功率，避免出院后不良事件發生，對指導臨床急診具有重要意義。