攝食訓(xùn)練結(jié)合改良康復(fù)護(hù)理吞咽操對(duì)腦卒中吞咽障礙康復(fù)患者的影響

徐艷華，李 熠，戚仁佳，王 靜，陳 夢(mèng)，張 文

(東莞市康復(fù)醫(yī)院 廣東東莞523000)

腦卒中是中老年人常見(jiàn)的腦血管疾病，可嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命健康，吞咽障礙是常見(jiàn)的腦卒中并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)食困難、飲水嗆咳及誤吸等，若得不到及時(shí)、恰當(dāng)?shù)奶幚砜梢l(fā)脫水和營(yíng)養(yǎng)不良，甚至導(dǎo)致肺部感染、再次卒中及死亡，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[1-2]。故給予腦卒中吞咽障礙康復(fù)患者以高度的重視及積極訓(xùn)練十分重要，且急性腦卒中患者的吞咽障礙大部分是可逆的，若不進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，可轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡妫K生需使用鼻管進(jìn)食。攝食訓(xùn)練是一種臨床常用的直接康復(fù)吞咽訓(xùn)練方法，可有效促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，但整體效果不佳[3]。美國(guó)Reza.Shaker教授研究出來(lái)的吞咽操可通過(guò)對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者進(jìn)行系統(tǒng)、科學(xué)的吞咽器官運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，使吞咽器官運(yùn)動(dòng)反射弧重新建立，促進(jìn)吞咽器官運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[4]。本研究旨在探討攝食訓(xùn)練結(jié)合改良康復(fù)護(hù)理吞咽操對(duì)腦卒中康復(fù)患者吞咽障礙的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年5月1日～2020年5月1日收治的腦卒中吞咽障礙康復(fù)患者60例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：②年齡35～79歲者；②均符合全國(guó)第5屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議擬定的《腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]，且影像學(xué)檢查確診者；③均為腦卒中康復(fù)患者；④經(jīng)吞咽功能障礙評(píng)估確診為腦卒中吞咽功能障礙者；⑤精神正常的患者；⑥自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有口舌咽部或食管疾病導(dǎo)致吞咽障礙的患者；②功能訓(xùn)練過(guò)程中不配合者；③中途因各種原因中斷訓(xùn)練者；④病例資料不全者；⑤合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。實(shí)驗(yàn)組男16例、女14例，年齡36～79(56.15±5.14)歲 ；卒中類(lèi)型：缺血性腦卒中19例，出血性腦卒中11例；損傷部位：皮質(zhì)損傷8例，腦干損傷9例，小腦損傷2例，大腦損傷1例，皮質(zhì)下行纖維損傷6例，錐體外系損傷4例。對(duì)照組男18例、女12例，年齡37～78(55.84±5.07)歲；卒中類(lèi)型：缺血性腦卒中17例，出血性腦卒中13例；損傷部位：皮質(zhì)損傷9例，腦干損傷7例，小腦損傷1例，大腦損傷2例，皮質(zhì)下行纖維損傷8例，錐體外系損傷3例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行基礎(chǔ)治療，分為藥物基礎(chǔ)治療和康復(fù)基礎(chǔ)治療，藥物基礎(chǔ)治療：如果患者患有糖尿病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)病，則按照相關(guān)疾病治療指南進(jìn)行治療。康復(fù)基礎(chǔ)治療：進(jìn)行統(tǒng)一的心理輔導(dǎo)、中西醫(yī)理療、運(yùn)動(dòng)治療及作業(yè)治療等一系列康復(fù)治療。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行攝食訓(xùn)練結(jié)合改良康復(fù)護(hù)理吞咽操訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 攝食訓(xùn)練 利用嬰兒吸吮后吞咽的順序指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作的學(xué)習(xí)。①吸吮訓(xùn)練：幫患者戴上一次性手套，并將戴手套的食指放入口中，做吸吮動(dòng)作，直到患者能產(chǎn)生較強(qiáng)吸力。②喉部提升訓(xùn)練：讓患者坐在鏡子前并將食指放在患者喉結(jié)處，指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，當(dāng)患者喉頭隨著吞咽動(dòng)作上舉并越過(guò)食指后再?gòu)?fù)位，即完成一次完整的吞咽反射，當(dāng)患者覺(jué)得口干且難以繼續(xù)進(jìn)行提喉訓(xùn)練時(shí)，可在患者舌上滴注一些水，有利于患者進(jìn)行吞咽。③吞咽訓(xùn)練：吞咽訓(xùn)練就是將前兩步連起來(lái)做，先進(jìn)行第一步的吸吮，然后立即做喉部提升訓(xùn)練，形成一個(gè)吞咽模式。④面部肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做夸張的咀嚼動(dòng)作并進(jìn)行吞咽。⑤冰塊刺激吞咽：將準(zhǔn)備好的小冰塊放置在患者前咽門(mén)刺激患者進(jìn)行吞咽反射。所有訓(xùn)練頻率為每次5 min，2次/d。患者在進(jìn)食的過(guò)程中采用坐位，不能坐的患者取軀干30°仰臥并保持頭部前屈，放松頸前肌群，有利于患者進(jìn)行吞咽，防止誤吸。在患者健側(cè)舌后或健側(cè)頰部放置食物，有利于食物的吞咽，也可以起到鍛煉面舌肌肉的作用。在食物的選擇方面應(yīng)盡量選擇柔軟、有黏性、易咀嚼、不易松散，不容易滯留在黏膜上的食物，用餐時(shí)間以45 min左右為最佳，先選用3～5 ml流質(zhì)類(lèi)食物，再酌情增加食物用量，進(jìn)食前后需做好口腔的清潔工作，可根據(jù)患者吞咽功能的改善情況再逐漸選用半流質(zhì)、糊狀、固體、半固體類(lèi)食物。

1.2.2 改良康復(fù)護(hù)理吞咽操 ①呼吸訓(xùn)練：進(jìn)行用鼻子吸氣，用口呼氣的呼吸訓(xùn)練。②肩頸放松鍛煉：雙肩做上提及下垂運(yùn)動(dòng)，頸部做側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。③放松軀干運(yùn)動(dòng)：將雙上肢上舉使軀干提升，腰部做側(cè)屈運(yùn)動(dòng)。④頰部訓(xùn)練：做鼓腮及縮腮訓(xùn)練。⑤舌部靈活性訓(xùn)練：舌外伸做左右運(yùn)動(dòng)，舌前伸做后退運(yùn)動(dòng)。以上所有訓(xùn)練頻率為每次5 min，2次/d，以上動(dòng)作若患者難以完成，可在家屬或護(hù)士幫助下完成。兩組均連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①改良洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)：分別讓患者飲下1 ml、3 ml及5 ml水，若未出現(xiàn)任何問(wèn)題，再讓患者飲下30 ml水，觀察并記錄患者的飲水時(shí)間、有無(wú)發(fā)生嗆咳，患者的飲水狀態(tài)等來(lái)判斷患者是否存在吞咽障礙及存在吞咽障礙的程度，吞咽障礙程度分為5級(jí)，分別是Ⅰ級(jí)：一次飲完30 ml水，未發(fā)生嗆咳；Ⅱ級(jí)：30 ml水分兩次飲完，未發(fā)生嗆咳；Ⅲ級(jí)：30 ml水可一次性飲完，會(huì)發(fā)生嗆咳；Ⅳ級(jí)：30 ml水分兩次或兩次以上飲完，會(huì)發(fā)生嗆咳；V級(jí)：難以全部飲完30 ml水，頻繁發(fā)生嗆咳。②反復(fù)唾液吞咽測(cè)試：將食指橫放在患者喉部并指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，當(dāng)患者的喉頭隨著吞咽動(dòng)作上舉且越過(guò)時(shí)之后復(fù)位，則記錄為完成一次吞咽反射，將患者30 s內(nèi)吞咽的次數(shù)記錄下來(lái)，患者覺(jué)得口干無(wú)法進(jìn)行吞咽動(dòng)作時(shí)可滴注一些水在患者舌上，幫助患者進(jìn)行吞咽，80歲以下患者30 s內(nèi)吞咽次數(shù)≥5次為正常情況，80歲以下患者30 s內(nèi)吞咽次數(shù)<5次為異常情況。③攝食-吞咽功能等級(jí)評(píng)定：選用凝固粉和涼開(kāi)水制成五檔不同黏稠度的食物，1檔是在100 ml涼開(kāi)水與1勺凝固粉組成的流質(zhì)食物，2檔是100 ml涼開(kāi)水與2勺凝固粉組成的半流質(zhì)食物，3檔是100 ml涼開(kāi)水與3勺凝固粉組成的糊狀食物，4檔是100 ml涼開(kāi)水與4勺凝固粉組成的半固體食物，5檔是100 ml涼開(kāi)水與5勺凝固粉組成的固體食物，從第5檔開(kāi)始喂食，無(wú)嗆咳則選擇低一檔食物繼續(xù)喂食。攝食吞咽功能分為4個(gè)等級(jí)，Ⅰ級(jí)：無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，需要進(jìn)行完全輔助進(jìn)食，為重度吞咽障礙；Ⅱ級(jí)：部分經(jīng)口進(jìn)食，無(wú)法進(jìn)食流質(zhì)食物；Ⅲ級(jí)：可以完全經(jīng)口進(jìn)食，必要時(shí)也可以改變食物形態(tài)，為輕度吞咽障礙；Ⅳ級(jí)：無(wú)吞咽障礙。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后改良洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組干預(yù)前后攝食-吞咽功能評(píng)級(jí)比較 見(jiàn)表2。

表1 兩組干預(yù)前后改良洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)比較[例(%)]

表2 兩組干預(yù)前后攝食-吞咽功能評(píng)級(jí)比較[例(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后反復(fù)唾液吞咽次數(shù)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后反復(fù)唾液吞咽次數(shù)比較(次，

3 討論

腦卒中吞咽障礙主要是舌咽迷走和舌下神經(jīng)的核性和核下性損害導(dǎo)致的真性延髓性麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所導(dǎo)致的假性延髓性麻痹[6]。目前，臨床多采用吞咽功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者進(jìn)行干預(yù)，可有效修復(fù)患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減少口腔及咽部肌群失用性萎縮的出現(xiàn)[7]。本研究所用攝食訓(xùn)練包括吸吮訓(xùn)練、喉部提升訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、面部肌肉訓(xùn)練及冰塊刺激訓(xùn)練，有助于鍛煉腦卒中吞咽功能障礙患者的吸吮功能、喉部提升功能、吞咽功能及面舌部肌肉功能。此外，改良康復(fù)護(hù)理吞咽操包括呼吸訓(xùn)練、肩頸放松鍛煉、頰部訓(xùn)練及舌部靈活性訓(xùn)練，有明顯改善吞咽功能的作用。目前，臨床研究尚未有攝食訓(xùn)練結(jié)合改良康復(fù)護(hù)理吞咽操應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙的相關(guān)研究，以往研究多注重飲水試驗(yàn)方面的改善，只研究流質(zhì)食物吞咽功能的改善，對(duì)半流質(zhì)、糊狀、半固體及固體食物的研究相對(duì)比較空白[8-9]。本研究將攝食訓(xùn)練與改良康復(fù)護(hù)理吞咽操結(jié)合應(yīng)用，再進(jìn)行干預(yù)前后飲水試驗(yàn)等級(jí)、反復(fù)唾液吞咽測(cè)試次數(shù)及攝食-吞咽功能等級(jí)的評(píng)估，更全面地評(píng)估腦卒中吞咽功能障礙患者的改善情況。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)8周及12周時(shí)，實(shí)驗(yàn)組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示攝食訓(xùn)練結(jié)合改良康復(fù)護(hù)理吞咽操干預(yù)能改善腦卒中吞咽功能障礙患者進(jìn)食流質(zhì)的吞咽功能，本研究中舌面部肌肉功能訓(xùn)練，面頰部、咽部運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練等訓(xùn)練可以有效減少肌肉緊張，使局部肌肉得到鍛煉，這些肌群在吞咽時(shí)的功能得以顯著改善[10-11]。攝食訓(xùn)練中的冰塊刺激，對(duì)吞咽反射有強(qiáng)化作用，通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練可誘發(fā)吞咽且使吞咽更有力[12]。改良康復(fù)吞咽操中的呼吸訓(xùn)練可促使咳出能力提升及避免誤吸，有助于減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者對(duì)隨意咳嗽的掌控[13]。攝食訓(xùn)練聯(lián)合改良康復(fù)護(hù)理吞咽操最終起到了改善患者吞咽困難的作用。

兩組反復(fù)唾液吞咽次數(shù)比較，干預(yù)8周及12周時(shí)，實(shí)驗(yàn)組的反復(fù)唾液吞咽次數(shù)較對(duì)照組增多(P<0.01)，提示攝食訓(xùn)練結(jié)合改良康復(fù)護(hù)理吞咽操干預(yù)能改善患者的吞咽能力，攝食訓(xùn)練中進(jìn)食體位和在患者健側(cè)舌后或健側(cè)頰部放置食物的進(jìn)食方法及食物的選擇有助于患者建立良好的吞咽反射。此外，改良康復(fù)護(hù)理吞咽操對(duì)呼吸、頰部及舌部功能的鍛煉也促進(jìn)了吞咽功能的改善，最終促使反復(fù)唾液吞咽功能的改善。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)8周、12周的攝食-吞咽功能評(píng)級(jí)優(yōu)于于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，表明攝食訓(xùn)練結(jié)合改良康復(fù)護(hù)理吞咽操干預(yù)對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者各種食物的吞咽-攝食功能有改善作用。攝食-吞咽功能等級(jí)評(píng)估逐步給患者食用流質(zhì)、半流質(zhì)、糊狀、半固體及固體食物，更全面地觀察患者的吞咽功能改善情況，本研究中攝食功能訓(xùn)練有效改善了患者的吞咽功能，患者在進(jìn)餐前練習(xí)改良康復(fù)護(hù)理吞咽操，腦卒中患者偏癱側(cè)面部及頸部痙攣改善，也有利于患者進(jìn)食，呼吸功能、口舌面部肌肉功能、肩頸功能的聯(lián)合訓(xùn)練促使患者攝食-吞咽功能得以顯著改善。

綜上所述，攝食訓(xùn)練結(jié)合改良康復(fù)護(hù)理吞咽操對(duì)腦卒中康復(fù)患者的吞咽功能障礙有顯著改善作用，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。