PD-1單抗免疫治療黑色素瘤患者護(hù)理問題及需求的質(zhì)性研究

李彥品，侯奇奇，許先玲

(河南省人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

惡性黑色素瘤(MM)是一種惡性程度極高的腫瘤，全球每年新發(fā)皮膚惡性黑色素瘤20余萬(wàn)例，而中國(guó)每年新發(fā)病例2萬(wàn)余例，是目前為止致死率最高的皮膚腫瘤[1-2]。傳統(tǒng)的治療方式包括手術(shù)治療、放療和化療、靶向治療等，近年來(lái)免疫療法在黑色素瘤的治療中取得突破性進(jìn)展，成為當(dāng)下的研究熱點(diǎn)[3]。其中，程序性死亡因子1(PD-1)單抗是在免疫治療中研究最多、種類最多的免疫檢查點(diǎn)抑制劑，一旦起效能顯著提高患者生存期在數(shù)十年[4]。然而PD-1單抗在增強(qiáng)細(xì)胞免疫抗腫瘤效應(yīng)的同時(shí)，也有可能導(dǎo)致免疫耐受失衡，使患者出現(xiàn)免疫相關(guān)性不良反應(yīng)(irAEs)，影響患者的身心健康，同時(shí)，患者在治療過程中也面臨著較重的經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)等問題。患者的身心健康與疾病預(yù)后緊密相連，因此了解患者的主要護(hù)理問題及需求顯得尤為重要。目前，對(duì)此方面的研究有待補(bǔ)充，為此，本研究采用質(zhì)性研究的方法深入了解患者存在的主要護(hù)理問題及需求。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年4月，采用目的抽樣法，選取河南省某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科接受PD-1單抗治療的黑色素瘤患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，以訪談信息達(dá)到飽和為止，共訪談了12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為黑色素瘤患者；②使用PD-1單抗進(jìn)行治療者；③年齡≥18歲，預(yù)計(jì)生存期在1年以上者；④神志清楚，有良好的交流溝通能力者；⑤知曉本人病情并對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他嚴(yán)重臟器功能障礙、軀體疾病和精神疾病史者。男5例、女7例，年齡33～70(55.17±10.79)歲；平均住院費(fèi)用83344元；婚姻狀況：已婚9例，離異2例，喪偶1例；TNM分期：Ⅲ期7例，Ⅳ期5例；部位：手部5例，足部4例，肛周1例，大腿1例，外陰1例。具體見表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料

1.2 資料收集方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，以面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式的訪談方式收集資料。訪談前通過查閱大量文獻(xiàn)，結(jié)合研究目的、以扎根理論為指導(dǎo)、并與專家商議訪談提綱，訪談前向患者說(shuō)明訪談目的、形式和內(nèi)容，約定用編碼代替姓名、交談盡量使用普通話，并說(shuō)明訪談在遵循保密原則的基礎(chǔ)上全程錄音，取得患者理解和配合，簽署知情同意書。訪談地點(diǎn)在護(hù)士長(zhǎng)辦公室，訪談時(shí)間段定為15：00～17：00，考慮到患者的健康狀況將每次訪談時(shí)間定為45～60 min。在預(yù)訪談3例患者后，適時(shí)調(diào)整了訪談提綱，最終制定的訪談提綱如下：①當(dāng)?shù)弥褂肞D-1單抗治療時(shí)您心里是怎么想的?②關(guān)于該治療方式您有哪些方面的心理感受(積極的還是消極的)？③您認(rèn)為使用過PD-1單抗后，您產(chǎn)生了哪些不舒服的體驗(yàn)，這對(duì)您的生活產(chǎn)生了哪些影響？④針對(duì)這些不舒服的體驗(yàn)?zāi)窃趺醋龅模渴欠裣Ｍ玫结t(yī)護(hù)人員的幫助，具體是哪些方面？⑤出院后，您希望醫(yī)務(wù)人員采取何種形式與您聯(lián)系？如采用電話隨訪形式，您希望咨詢時(shí)間如何選擇？訪談以不再有新主題出現(xiàn)，資料達(dá)到飽和為標(biāo)準(zhǔn)，最終在訪談了12例患者后出現(xiàn)信息飽和。

1.3 資料整理與分析 每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)采用NVivo11.0軟件對(duì)訪談資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、編碼，反復(fù)聽取錄音后，將各關(guān)鍵詞(為避免過于口語(yǔ)化，已對(duì)意思相近的關(guān)鍵詞做出歸納)出現(xiàn)頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總(見圖1)，并結(jié)合訪談過程中對(duì)患者的表情及情緒變化的記錄，采用Colaizzi七步分析法[5]對(duì)其進(jìn)行分析、歸納，提取重要陳述，匯集形成主題，返回研究對(duì)象求證，最后確定主題[6]。

圖1 護(hù)理問題及需求關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次

1.4 質(zhì)量控制 研究開始前取得本院倫理委員會(huì)同意。正式訪談前：先預(yù)訪談，修訂訪談提綱；訪談時(shí)：由2名研究者參與訪談，其中一人使用開放、非誘導(dǎo)性提問，另一人注意觀察訪談對(duì)象語(yǔ)氣、表情等的變化，做好記錄；訪談結(jié)束后，24 h內(nèi)轉(zhuǎn)錄并提取主題，為遵循保密原則將轉(zhuǎn)錄后的錄音予以刪除。

2 結(jié)果

2.1 主題1：生理層面的問題

2.1.1 免疫不良反應(yīng)帶來(lái)的痛苦 PD-1單抗irAEs發(fā)生率為34%～40%，大多數(shù)irAEs為可逆的輕到中度事件，但嚴(yán)重的irAEs會(huì)導(dǎo)致患者永久停藥甚至危及生命[7]。N1：“醫(yī)生之前跟我說(shuō)用藥可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，后來(lái)用了沒多久我就長(zhǎng)了皮疹，特別癢，我老是忍不住抓撓，有時(shí)候癢的我晚上睡不著覺。”N4：“我用這個(gè)藥有一段時(shí)間了，因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)得了面神經(jīng)炎，洗臉的時(shí)候輕輕一碰就疼，感覺非常痛苦。”N9：“我自從用了PD-1單抗沒多久就開始頻繁拉肚子，渾身沒力氣，真是太難受了。”

2.2 主題2：心理層面的問題

2.2.1 焦慮情緒 所有訪談患者均表現(xiàn)出較重的心理負(fù)擔(dān)，主要是患病帶來(lái)的焦慮，由于正常社會(huì)角色的缺失，與朋友關(guān)系疏遠(yuǎn)，對(duì)家人的愧疚感等都增加了患者的病恥感，給患者帶來(lái)了極大的心理壓力。 N7：“我家孩子還小，挺發(fā)愁的，還好目前病情比較穩(wěn)定，但還是懸著一顆心，希望快快好起來(lái)。” N12：“我經(jīng)常在沒人的時(shí)候默默流淚，不敢跟親人們說(shuō)，怕他們更難受，我沒得病的時(shí)候經(jīng)常與老姐妹兒們跳廣場(chǎng)舞，現(xiàn)在也不去了，你們要是平時(shí)能多陪我說(shuō)說(shuō)話就好了。”

2.2.2 恐懼心理 由于擔(dān)心疾病進(jìn)展而產(chǎn)生恐懼心理。N2：“我不知道到底能不能治好這個(gè)病，老是害怕腫瘤繼續(xù)長(zhǎng)大，就怕最后花了不少錢病也沒治好，現(xiàn)在經(jīng)常失眠，夜里翻來(lái)覆去地睡不著。”N12：“我想繼續(xù)活下去，真害怕有一天我走了我的孫子誰(shuí)來(lái)照顧，他非常依賴我，我想看著他考上大學(xué)(眼睛濕潤(rùn))。”

2.2.3 癌癥宿命論 訪談對(duì)象較多地認(rèn)為罹患癌癥是“上天”的意愿，從心理上認(rèn)為因自己命運(yùn)不濟(jì)才患病，這會(huì)降低患者配合治療及護(hù)理的依從性[8]。N9：“得了絕癥我也無(wú)能為力，這可能就是命運(yùn)的安排吧，如果不是家人強(qiáng)烈要求我接受治療我是絕對(duì)不會(huì)來(lái)的，人各有命，無(wú)論如何是改變不了的，不如坦然接受。”N8：“我經(jīng)常覺得自己命太苦了，老天爺待我太不公平了，我老婆也跟我離婚了，有時(shí)候想既然命運(yùn)如此待我，干脆放棄治療一死了之算了。”

2.3 主題3：社會(huì)層面的問題

2.3.1 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重 患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重主要是由于治療周期長(zhǎng)、藥價(jià)昂貴且未納入醫(yī)保、異地就醫(yī)引起的。患者平均治療費(fèi)用高達(dá)83344元，由圖1可看出，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重是訪談患者普遍存在的問題。N3：“這個(gè)藥真是太貴了，也不知道什么時(shí)候能報(bào)銷，我女兒每次都不跟我說(shuō)花了多少錢，但是我聽說(shuō)用一次藥就七八千呢，唉。”N6：“最大的體驗(yàn)就是藥太貴了，我的退休金都不夠買藥的，你們應(yīng)該找領(lǐng)導(dǎo)商量一下能不能便宜點(diǎn)兒。” N5：“為了治病已經(jīng)花光了家里的積蓄，只能向親戚借點(diǎn)錢，我們又是外地的，在當(dāng)?shù)匾矝]有親人，真的感覺挺無(wú)助的。”

2.3.2 知識(shí)缺乏問題 ①缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)，尤其是免疫不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí)。黑色素瘤患者對(duì)新興的治療方式了解過少，認(rèn)為患病后無(wú)藥可救，對(duì)醫(yī)院的治療缺乏信任，同時(shí)由于對(duì)用藥產(chǎn)生的免疫不良反應(yīng)缺乏了解而惶恐不安。N11：“我之前看過一個(gè)什么電影說(shuō)黑色素瘤是絕癥，治不好的，我也沒抱多大希望，你們給我用的那個(gè)英文名的什么藥能治好我的病嗎？現(xiàn)在的醫(yī)院(欲言又止)……”②缺乏用藥的相關(guān)知識(shí)。患者由于受教育程度等限制對(duì)用藥的相關(guān)知識(shí)不足。N9：“我年紀(jì)大了，記性不好，你們給我說(shuō)的如何用藥我老是記不清，我不怎么識(shí)字，你們寫的服藥卡我也看不太懂。”③缺乏居家安全知識(shí)。患者在免疫治療間歇期缺乏居家的相關(guān)知識(shí)，出現(xiàn)角色缺如或角色強(qiáng)化現(xiàn)象。N5：“我回家后醫(yī)生會(huì)經(jīng)常給我打電話問我有沒有不舒服的地方，我感覺我就是個(gè)正常人，之前醫(yī)生還說(shuō)可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，我這不還好好的，醫(yī)生就是太多慮了。”N8：“我自從患病后什么都不敢做，每天最多的時(shí)間就是躺在床上。”

2.3.3 認(rèn)為健康教育和出院后隨訪力度不夠 患者出院后由于醫(yī)護(hù)工作者不在身邊而缺乏安全感，加之患者對(duì)疾病預(yù)后未知的恐懼，認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)健康教育和出院后隨訪力度。N10:“我一出院就沒有安全感，不知道回家以后飲食要注意什么，生怕出什么事，你們要是經(jīng)常打電話提醒我就好了，微信我也會(huì)，你們也可以給我發(fā)語(yǔ)音。”N7：“我出院后總是疑神疑鬼的，稍微有一點(diǎn)不舒服就覺得病情又惡化了，雖然醫(yī)生、護(hù)士會(huì)給我打電話問我的情況，但他們不在我身邊我心里老是空落落的，希望他們能多給我打電話，多跟我說(shuō)說(shuō)話。”

3 討論

3.1 密切監(jiān)測(cè)患者用藥的不良反應(yīng) 國(guó)外一項(xiàng)護(hù)理共識(shí)指出基線健康水平的任何變化，無(wú)論多么細(xì)微或看似無(wú)關(guān)緊要，都有可能是未來(lái)發(fā)生不良反應(yīng)的一個(gè)早期跡象。根據(jù)CSCO免疫檢查點(diǎn)單抗相關(guān)的毒性管理指南顯示，3～4級(jí)的irAEs可致患者停用或永久停藥。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意觀察患者用藥的不良反應(yīng)，如參考國(guó)外相關(guān)護(hù)理共識(shí)制定護(hù)理路徑，將預(yù)防策略分為觀察、傾聽、識(shí)別和分級(jí)護(hù)理4個(gè)部分，并協(xié)助醫(yī)生做到對(duì)irAEs的提前預(yù)防、早期診斷、暫停藥物、激素治療，以防患于未然，最大限度地減少irAEs的發(fā)生，對(duì)已發(fā)生的irAEs及時(shí)給予早期護(hù)理干預(yù)，以減輕患者的痛苦[9]。

3.2 為患者提供綜合護(hù)理方案 ①重視患者的心理感受，提供心理護(hù)理。有癌癥病史者具有獨(dú)特的醫(yī)療和心理社會(huì)需求，需要后續(xù)護(hù)理提供者進(jìn)行主動(dòng)評(píng)估和管理[10]。護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)地了解患者的心理狀態(tài)，及時(shí)察覺患者的情緒變化，并主動(dòng)與患者溝通，態(tài)度誠(chéng)懇，取得患者信任，必要時(shí)可采用操作性較強(qiáng)的敘事護(hù)理[11]、音樂療法等方式緩解其負(fù)性情緒[12]；另外，對(duì)持癌癥宿命論的患者及時(shí)紓解，對(duì)患者做認(rèn)知干預(yù)，如普及疾病相關(guān)知識(shí)等，以改善癌癥宿命論的不良心理，促進(jìn)其積極配合治療[8]。②向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)。由于患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案不了解，容易對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生不信任感，而發(fā)生不遵醫(yī)行為。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以通俗易懂的方式向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，解除患者的疑惑，同時(shí)也要促使患者積極配合治療，以改善疾病預(yù)后。③督促患者健康飲食，給予飲食護(hù)理。作為一種惡性腫瘤，黑色素瘤屬于消耗性疾病，加上免疫治療可能會(huì)導(dǎo)致患者食欲減退、腹瀉及結(jié)腸炎，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的狀況，影響治療效果[13]。護(hù)士應(yīng)該注重患者的整體健康，密切監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，而不局限于疾病本身，如定期測(cè)量患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，并根據(jù)不良反應(yīng)的等級(jí)，適時(shí)對(duì)患者的飲食作出指導(dǎo)，以保證充足的營(yíng)養(yǎng)。④密切隨訪。黑色素瘤患者在免疫治療間歇期的居家護(hù)理同樣需要醫(yī)護(hù)人員的密切關(guān)注。由于患者在家缺乏醫(yī)護(hù)的指導(dǎo)，往往會(huì)產(chǎn)生不安全感，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)開展基于電話隨訪、家庭訪視、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的隨訪等模式[14]對(duì)患者展開定期隨訪，或與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院合作成立延續(xù)護(hù)理中心，必要時(shí)可結(jié)合密集隨訪的形式以期為患者提供更優(yōu)質(zhì)、全面的護(hù)理。

3.3 協(xié)助患者獲得社會(huì)支持 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在2016年3月發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》，提出要關(guān)注患者的心理和社會(huì)需求[15]。護(hù)士作為社會(huì)支持系統(tǒng)的重要組成部分，要主動(dòng)為患者提供生活、身心方面的幫助。由圖1可知，患者存在最主要的社會(huì)問題是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，而造成這一現(xiàn)象的主要原因是由于藥價(jià)昂貴。根據(jù)患者普遍反映用藥貴的問題，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)向患者介紹關(guān)于PD-1單抗的贈(zèng)藥活動(dòng)，如派姆單抗的買3贈(zèng)3、特瑞普利單抗的買4贈(zèng)4活動(dòng)等；另外，對(duì)住院患者能用醫(yī)保報(bào)銷的部分也要及時(shí)向患者講解，以減輕患者在經(jīng)濟(jì)方面的壓力；同時(shí)，由于患者出于對(duì)家庭成員的愧疚，不能積極主動(dòng)與家人溝通并說(shuō)出自己的真情實(shí)感，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該注意觀察，并主動(dòng)與患者及家屬溝通，鼓勵(lì)患者及家屬之間進(jìn)行深入交流，從而給患者提供更多的精神與情感支持；另外，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者與治療效果明顯的病友交談，以增強(qiáng)自我護(hù)理能力及其堅(jiān)持治療的信心。

本研究對(duì)使用PD-1單抗的12例黑色素瘤患者進(jìn)行訪談，共提煉出生理、心理、社會(huì)3個(gè)層面的主題，提示護(hù)士需及時(shí)了解患者不同層面的護(hù)理問題及需求，重視對(duì)irAEs的預(yù)防、評(píng)估、護(hù)理及健康教育；同時(shí)關(guān)注患者的心理感受，及時(shí)紓解負(fù)性情緒；并協(xié)助患者獲得社會(huì)支持，如積極呼吁國(guó)家醫(yī)保局等相關(guān)部門將PD-1單抗納入醫(yī)保，向患者普及贈(zèng)藥活動(dòng)，以滿足患者利益最大化，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；加強(qiáng)對(duì)出院患者的隨訪力度等，以期為患者提供綜合性、個(gè)性化、延續(xù)性的護(hù)理方案。