PEWS模式下的護理干預在新生兒呼吸窘迫綜合征患兒中的應用

張胡爽，丁 靜，丁曉燕

(南陽市中心醫院 河南南陽473000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)在我國發病率約1%，胎齡越小，NRDS發病率越高，故臨床患病以早產兒居多，是新生兒早期死亡的重要原因之一[1]。NRDS患兒缺乏肺泡表面活性物質(PS)引發肺發育不全，需行器械通氣輔助治療，且此類患兒易并發呼吸機相關性肺炎(VAP)等并發癥，需給予嚴格而科學的護理干預。兒童早期預警評分(PEWS)通過對患兒意識、心血管、呼吸、附加項進行評估，明確病情風險，規范有效，在急危重癥患兒中有確切應用效果[2-3]。但在NRDS患兒鮮有報道，2019年9月1日～2020年3月1日,我們對43例NRDS患兒應用PEWS模式下的護理干預，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月1日～2020年3月1日于我院新生兒重癥監護室(NICU)接受治療的NRDS患兒84例。納入標準：①符合NRDS 診斷標準[4-5];②均為出生后不滿28 d的新生兒，因缺乏PS而發生呼吸窘迫，與體液超負荷、心力衰竭無顯著相關性；③有機械通氣治療指征，行機械通氣治療患兒；④家屬同意本研究，簽署同意書。排除標準：①重度窒息患兒；②合并先天性心臟病、肝腎功能不全等先天性臟器疾病的患兒；③嚴重胸廓畸形的患兒；④伴有嚴重感染或休克患兒；⑤自愿放棄治療、死亡或中途轉院的患兒；⑥家屬拒絕參加或配合度差。將2019年3月1日～8月1日NICU收治的41例患兒作為對照組，男28例、女13例；胎齡30～38(33.91±1.92)周；早產兒36例，足月兒5例；體重1200～1650(1415.10±105.25)g。將2019年9月1日～2020年3月1日NICU收治的43例患兒作為研究組，男29例、女14例，胎齡29～38(33.43±2.18)周；早產兒38例，足月兒5例；體重1200～1600(1390.10±92.50)g。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會同意。

1.2 方法 兩組均給予PS替代治療，常規進行利尿劑治療、營養支持、維持酸堿平衡等，并輔以機械通氣治療，待病情改善后盡早撤機，拔管后可給予持續正壓通氣(CPAP)氧療過渡，每2 d氨溴索霧化1次。

1.2.1 對照組 給予NICU常規護理干預。常規監測血壓、脈搏、呼吸等，記錄患兒意識、口腔、皮膚等變化，觀察患兒病情變化；進行呼吸機工作狀態監測，校對參數，對于異常狀態及時上報處理；遵循無菌操作原則，對患兒進行密閉式吸痰與氣道護理，定期生理鹽水口腔擦洗，保持患兒口腔清潔；翻身叩背，一名護理人員托住患兒，防止呼吸機管脫落，另一名護理人員叩背，注意用空心拳從上至下進行叩擊，力度適中，每處5～10次；對患兒可能出現的感染、氣胸等進行護理，并遵醫囑進行用藥、營養支持等。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上給予PEWS模式下的護理干預。①建立干預團隊。由本科室醫生負責專業指導，護士長負責督導、質控，統一培訓護理人員，培訓內容包括：NRDS注意事項、相關并發癥預防與護理、PEWS模式、本模式干預理念與流程等，共培訓4次，每次1 h，保證護理人員考核合格。②護士分級。在上述考核合格的護理人員中根據護理人員資歷、職稱等進行分級，N0級：工作年限<3年的護士；N1級：工作年限<3年的護師或工作年限3～5年的護士；N2級：工作年限3～5年護師；N3級：工作年限>5年護師，或主管護師及以上。③PEWS評估。PEWS包括意識狀態、心血管、呼吸狀況及附加項。a.意識狀態：0分為意識狀態良好；1分為倦怠；2分為易被激惹，且難以安慰；3分為昏迷狀態且對疼痛反應遲緩。b.心血管：0分為膚色紅潤，毛細血管充盈時間(CRT)1～2 s且心率正常；1分為膚色蒼白，CRT 3 s；2分為輕度發紺，CRT 4 s，且心率較正常范圍高出20次/min；3分為發紺狀態，CRT≥5 s，心率較正常范圍高出30次/min，或心動過緩。c.呼吸狀況：0分為呼吸平穩，且吸氣三凹征陰性；1分為呼吸頻率(BR)較正常值高出10次/min，吸入氧濃度(FiO2)>30%，氧流量>3 L/min；2分為BR較正常值高出20次/min，吸氣三凹征陽性，FiO2>40%，氧流量>6 L/min；3分為BR較正常值減慢5次/min，伴有胸骨凹陷，FiO2>50%，氧流量>8 L/min。d.附加項：如需每隔15 min進行霧化吸入及持續嘔吐則各加2分。④干預措施計劃。Ⅰ級監護患兒，病情危重程度較低，由N0級與N1級護理人員進行護理，行常規NICU護理，遵醫囑進行用藥，每2 h進行評估觀察1次。Ⅱ級監護患兒，患兒病情加重，由N1級與N2級護理人員進行護理，在常規護理基礎上，增加動態評估頻次，每1 h進行評估1次，并統計患兒尿量，計算體液平衡，觀察患兒是否有發熱等情況發生，對于可能出現的VAP、氣胸等進行預防與護理，如嚴格實施消毒計劃，吸痰時注意無菌操作，限制人員走動，早期進行腸內營養，以降低VAP發生率；在評估同時進行氣道峰壓值監測，控制其<25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，監測示面色青紫、自主呼吸與機械呼吸不合拍等，提示氣胸發生。呼吸機相關性肺損傷(VILI)或肺發育不良，出生前3 d遵醫囑嚴格限制液體輸入量，不超過100 ml/(kg·d)，根據血氧飽和度調整呼吸參數，保證氣道峰壓、FiO2維持在血氣允許范圍內等。Ⅲ級監護患兒，此類患兒屬于高危患兒，由N2級與N3級護理人員進行護理，進行24 h實施護理，并每20 min進行1次評估，一旦動態評估為Ⅲ級監護患兒，立即通知住院醫生進行救護，準備好急救器械與藥品，配合醫生完成臨床救治。⑤撤機護理。密切監測患兒病情。拔管前2～4 h，給予地塞米松(0.5 mg/kg)靜脈注射，并給予叩背、吸氧。拔管后，給予布地奈德霧化吸入，并給予CPAP過渡護理。干預至患兒出NICU。

1.3 觀察指標 ①動脈血氣指標：使用美國生產的GEM3000血氣分析儀測定干預前、干預1周后兩組動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)水平。②病情風險：使用PEWS判定干預前后兩組病情風險變化，PEWS總分共13分，依據分值進行風險分級管控，評分0～2分為Ⅰ級監護，評分3～5分為Ⅱ級監護，評分≥6分為Ⅲ級監護，級別越高表示病情越重。③肺損傷：使用Murray評分進行干預前后肺損傷評估，該評分包括低氧血癥、X線胸片、呼氣末正壓、順應性，分值0～4分，分值越低表示肺損傷越輕。④康復進程：統計比較兩組機械通氣時間、NICU住院時間。⑤并發癥：比較兩組VAP、VILI、氣胸、肺動脈高壓發生情況。

2 結果

2.1 兩組干預前后動脈血氣指標比較 見表1。

表1 兩組干預前后動脈血氣指標比較

2.2 兩組干預前后PEWS、Murray評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后PEWS、Murray評分比較(分，

2.3 兩組機械通氣、NICU住院時間比較 研究組機械通氣時間為(5.02±1.13)d，NICU住院時間為(8.95±1.96)d；對照組機械通氣時間為(7.01±1.76)d，NICU住院時間為(11.68±2.47)d。研究組機械通氣時間、NICU住院時間短于對照組(t1=6.196，P1<0.001；t2=5.625，P2<0.001)。

2.4 兩組并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較

3 討論

NRDS多于新生兒出生4～12 h后因缺乏PS而發病，起病急驟，預后較差，尤其是早產兒肺功能發育不全、免疫系統尚未完善，一旦發病，嚴重威脅患兒生命健康[6-7]。早期進行機械通氣在挽救患兒生命同時也引發嚴重并發癥，而研究顯示,合理有效的護理干預可改善患兒病情，促進患兒恢復[8-9]。

有研究將基于PEWS的各類護理應用于各種急癥或重癥患兒，體現出較佳的病情風險預測價值，可提高臨床護理質量[10-11]。但在新生兒護理中，PEWS是否適用臨床研究較少，而黃曉波等[12]發現，Brighton的PEWS較新生兒PEWS系統在早產兒疾病惡化風險預測中有更佳的分辨度，預測效果良好。PEWS模式下的護理干預在進行護理人員與病情風險分層分級后更具有針對性，明確各項危險因素與具體臨床任務，提高臨床護理科學嚴謹性。本研究顯示，干預1周后研究組SaO2、PaCO2、PaO2水平均優于對照組(P<0.01)。表明PEWS模式下的護理干預可改善患兒血氣分析指標。究其原因，此護理干預通過PEWS行病情危重分級后，由相應護理人員實施針對性護理計劃，患兒能接受到對癥護理，促進閉合支氣管與肺泡打開，提高患兒血液含氧量，從而短時間改善缺氧癥狀，改善其血氣指標。本研究顯示，研究組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。提示PEWS模式下的護理干預還可降低相關并發癥發生率。究其原因，此護理干預注重動態評估，對不同病情危重的患兒實施不同頻次的動態評估，能預防VAP、氣胸等并發癥發生，再結合臨床有效的護理干預，以降低并發癥發生率，促進患兒恢復。本研究還發現，干預后研究組PEWS與Murray評分均低于對照組(P<0.01)，機械通氣時間、NICU住院時間短于對照組(P<0.01)。表明PEWS模式下的護理干預通過分級護理人員可提高護士執行力度與工作效率，且PEWS操作簡便，可實現較快病情評估，利于臨床貫徹推行，在分級護理模式下可有效控制NRDS患兒病情，識別病情惡化風險，從而縮短恢復時間，改善患兒預后。

綜上，PEWS模式下的護理干預應用于NRDS患兒中，可促進患兒肺功能恢復，改善患兒病情，降低患兒并發癥發生風險，縮短患兒恢復時間。但本護理模式在臨床實際應用中，需結合患兒具體生理變化，靈活使用，以提高護理質量。