自我效能感水平對維持性血液透析患者血壓變異性及并發癥的影響

段曉芬，張小琴，梁 艷

(茂名市人民醫院 廣東茂名525000)

維持性血液透析患者需終生接受治療，使病情得到明顯改善和延長生存期。但在透析過程中，存在血壓異常不穩定現象，而血壓變異性升高會提高心血管病、卒中等發生風險，且由于治療長期性特點，患者仍存在較高的并發癥及死亡風險[1-2]。自我管理能力與慢性病患者病情關系密切，提升自我管理能力有利于增加患者的自我護理行為，從而改善患者原發病主要癥狀，降低并發癥發生率[3]。維持性血液透析患者血壓控制不佳與自我管理能力低下關系密切[4]。自我效能感水平變化可影響患者的行為選擇和堅持，通過一定干預措施提高自我效能感可有效降低維持性血液透析患者并發癥發生率[5]。近年來，關于自我效能感水平是否直接影響維持性血液透析患者透析期間血壓變異性及并發癥的研究已有開展，但相關研究仍較少。回顧性分析2018年2月1日～2019年5月1日就診并完成治療與隨訪的130例維持性血液透析患者的臨床資料，探討自我效能感水平對透析患者血壓變異性及并發癥的影響，以期為未來制定合理干預計劃提供參考依據。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 回顧性分析，2018年2月1日～2019年5月1日就診并完成治療與隨訪的130例維持性血液透析患者的臨床資料。納入標準：①血液透析治療時間≥6個月者；②血液透析治療2～3次/周者；③近1個月內干體重穩定者；④病例資料、隨訪資料、影像學資料均完善者。排除標準：①合并心腦血管相關疾病、肝腎功能不全者；②除腎性高血壓以外的繼發性高血壓者；③精神障礙者；④惡性腫瘤者；⑤凝血功能障礙者；⑥敗血癥或血源性傳染病者；⑦休克或收縮壓<80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者；⑧準備接受腎移植或行腹膜透析者。男74例、女56例，年齡22～74(46.72±9.21)歲；透析時間1～8(4.12±1.24)年；體質量指數(BMI)18.23～22.48(20.39±1.03)；原發疾病：慢性腎小球腎炎89例、糖尿病腎病17例、良性腎小動脈硬化癥22例、不明原因2例。本研究經醫院倫理委員會知情同意。

1.2 調查方法

1.2.1 自我效能感 采用美國Stanford大學所創立的自我效能量表[6]，包括癥狀管理和疾病共性管理2個維度，共6個條目。癥狀管理包括疲乏乏力、疼痛管理等4個條目，疾病共性管理包括按醫囑服藥、控制水鹽2個條目，每個條目分值為1～10分，分值越高提示患者信心、自我效能感水平越高。

1.2.2 血壓變異性評估 于患者的非自體動靜脈內瘺側上肢肘橫紋上兩指部位，采用電子血壓計測量透析開始前5 min、透析過程中每30 min及透析結束5 min時的血壓水平，記錄收縮壓和舒張壓的數值，采用離散系數公式計算血壓變異性。離散系數公式：BPV=(收縮壓或舒張壓標準差)/(收縮壓或舒張壓均值)。共連續收集3～5個透析過程數據。依據血壓變異性分為高血壓變異性組和低血壓變異性組，高血壓變異性判定標準：24 h收縮壓變異性為7.5～12.0；低血壓變異性判定標準：24 h收縮壓變異性為12.1～17.0。

1.2.3 并發癥評估 記錄全部患者并發癥包括低血壓、高血壓、心力衰竭。低血壓判定標準：收縮壓<90 mm Hg、舒張壓<60 mm Hg；高血壓判定標準：收縮壓>140 mm Hg、舒張壓>90 mm Hg；心力衰竭判定標準：經心電圖示心肌肥厚、心肌缺血等，超聲心動圖示左心房增大或左心室射血分數大于正常等，且存在心悸、雙肺可聞及廣泛濕啰音等癥狀。若患者合并2種以上則視為發生1例。

2 結果

2.1 高、低血壓變異性組自我效能感水平比較 其中高血壓變異性50例，占38.46%；低血壓變異性80例，占61.54%。見表1。

表1 高、低血壓變異性組自我效能感水平比較(分，

2.2 自我效能感水平對血壓變異性影響的Logistic回歸分析 將維持性血液透析患者自我效能感各維度水平作為協變量，將患者有無血壓變異性作為因變量(1=有，0=無)。見表2。

表2 自我效能感水平對血壓變異性影響的Logistic回歸分析

2.3 是否發生并發癥組自我效能感水平比較 本組發生并發癥26例，發生率為20.0%；未發生104例，發生率為80.0%。見表3。

表3 是否發生并發癥組自我效能感水平比較(分，

2.4 自我效能感對并發癥發生影響的Logistic回歸分析 將維持性血液透析患者自我效能感各維度水平作為協變量，將患者有無發生并發癥作為因變量(1=有，0=無)。見表4。

表4 自我效能感水平對并發癥影響的Logistic回歸分析

3 討論

長期透析前血壓變異性與心血管發病風險增加有密切聯系，血壓變異性越大，波動越明顯，引發心腦血管病的風險越高[7]。但維持性血液透析患者血壓變異性機制較復雜，不僅包括一般人的晝夜規律、長時間容量超負荷及自主神經功能紊亂等因素造成的影響，還包括透析過程短時血壓變異性作用[8]。

血壓變異性可對一段時間內的血壓波動程度進行反饋。在維持性血液透析患者接受透析時，由于體內液體快速被清除、電解質平衡及血漿滲透壓等多個環境突然變化及血管活性介質清除等原因，加上患者自身合并炎癥反應、動脈硬化等，導致在透析過程中血壓波動較大[9]。維持性血液透析患者無徹底治愈方法，需長期接受治療，故患者自身需要長期承擔對自身的管理任務[10]。維持性血液透析患者的自身管理有效性對血壓波動程度及生存率產生一定影響[11]。自我效能感是指個體對自身行為能力的認知與評價，影響個體選擇活動及選擇該活動后的堅持性，且可對人們面對困難時的態度、新行為的獲得和習得行為的表現及活動時的情緒產生較大的影響[12]。自我效能感水平高的人群期望值較高，遇事能夠冷靜解決，且積極樂觀面對突發事件，良好掌控產生的自暴自棄想法，能夠及時發揮自身的才能；但自我效能感水平低的人群無法理智處理問題，在壓力面前束手無策，極易受多種不良情緒的干擾，其知識和技能無以發揮[13]。臨床認為能夠影響自我效能感的因素較多，主要包括個人自身行為的成敗經驗、替代經驗、言語勸說、情緒喚醒及情境條件等[14]。運用自我效能理論，在疾病管理過程中可最大化地激發自身潛能，從而使患者持有積極樂觀態度，善于應對疾病過程中的應激和壓力，加強自身管理能力，從而控制血壓狀況。因此，分析個體的自我效能感水平變化，可能對控制個體血壓水平波動、改善預后具有重要意義。目前，關于維持性血液透析患者血壓變異性的相關研究已有展開，自我效能感影響血壓出現較大波動已被證實，但研究結果存在較大差異，結果尚未形成統一共識，仍需加以明確。

本研究結果顯示，高血壓變異性組癥狀管理、疾病共性管理評分均低于低血壓變異性組(P<0.01)，提示維持性血液透析患者自我效能感水平可影響血壓變異性。進一步經Logistic回歸分析檢驗結果顯示，自我效能感各維度水平較低(自我管理能力減弱)可能是維持性血液透析患者血壓變異性的影響因素。究其原因可能是患者自我效能感水平越低，戰勝疾病的信心越弱，對自身癥狀的管理能力越低，無法通過行為管理合理控制血壓水平，導致血壓波動程度較大[15]。維持性血液透析患者的生存期雖可有效延長，但多數患者存在低血壓、高血壓及心力衰竭等多種并發癥風險，而并發癥是影響患者存活率和生活質量的重要因素[16]。提高自我效能感水平，有效降低維持性血液透析患者的并發癥發生率，改善預后。但關于自我效能感水平直接影響并發癥發生的相關研究較少，尚未明確。為證實自我效能感水平在并發癥發生中的具體影響，本研究對比發生與未發生并發癥的維持性血液透析患者自我效能感各維度水平，結果顯示，發生并發癥組自我效能感水平低于未發生組(P<0.01)，提示自我效能感與并發癥之間的關系。進一步經Logistic回歸分析檢驗結果顯示，自我效能感各維度水平較低(自我管理能力減弱)可能是維持性血液透析患者并發癥發生的影響因素。究其原因，維持性血液透析患者因軀體不適、形象改變等多種原因，導致自我效能感水平下降，患者對液體控制、營養失衡等多方面的管理缺乏信心，治療依從性減弱，負性情緒產生，繼而造成并發癥發生。

綜上所述，維持性血液透析普遍存在自我效能感水平低下，可能會增加患者血壓變異性及并發癥發生風險，因此，臨床管理者應盡早評估患者自我效能感狀況，并針對性采取合理干預對減少患者血壓變應性和并發癥發生有積極意義。