直接食物訓練聯合項拔針對腦卒中患者吞咽功能障礙的影響

柳靜虹，方 杰，張亞琴

(常熟市第一人民醫院 江蘇常熟215500)

腦卒中又稱急性腦血管病變，是由于急性腦循環障礙所致局限性或全面性腦功能缺損綜合征，是神經內科常見的腦血管疾病，具有發病率、致殘率、病死率高等特點[1]。腦卒中伴發多種并發癥，對患者身心健康及生活質量造成嚴重影響。吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發癥之一，發生率為37%～78%[2]。吞咽功能障礙對患者進食造成嚴重影響，不僅影響生活質量，還可以引發營養不良、免疫力低下、呼吸道阻塞及肺部感染等嚴重并發癥，嚴重影響康復與預后。因此，改善患者吞咽功能障礙，促進患者恢復正常進食，對患者康復具有重要意義。2018年1月1日～2019年12月1日，我們對30例腦卒中后吞咽功能障礙患者實施直接食物訓練聯合項拔針，以期為臨床護理工作提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的腦卒中后吞咽功能障礙患者60例作為研究對象。納入標準：①符合腦卒中診斷標準，經CT或MRI確診，且首次發病者；②洼田飲水試驗評估結果為Ⅱ級及以上者[3]；③意識清晰，無認知功能障礙，可配合相關訓練與調查者；④對本研究知情同意并簽署知情同意書者。排除標準：①伴有其他重要臟器功能障礙、精神疾病、惡性腫瘤、依從性不佳及其他原因無法完成研究者。本研究經醫院倫理委員會批準。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組男21例、女9例，年齡(62.39±5.78)歲；體質量指數(BMI)(23.25±2.74)；病程(31.75±7.41)d；卒中類型：腦梗死22例，腦出血8例。對照組男20例、女10例，年齡(63.21±6.07)歲；BMI(22.89±2.57)；病程(33.62±8.07)d；卒中類型：腦梗死19例，腦出血11例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予對癥治療、健康教育，根據病情留置鼻胃管鼻飼流質飲食，給予常規吞咽功能康復訓練，如口腔感覺訓練，口面部肌群訓練，呼吸、咳嗽訓練，發聲訓練等，共8周。

1.2.2 觀察組 在常規康復訓練基礎上，接受直接食物訓練與項拔針的聯合康復訓練。

1.2.2.1 直接食物訓練 醫護人員充分評估患者病情及進食安全性，當患者將舌頭完全伸出達到口唇位置，并可反復進行多次吞咽動作后，開始直接食物訓練。使用配制的含增稠劑的米糊等糊狀食物，使用小湯匙喂食，從少量開始，每次進食20 ml，2～3次/d。在每次喂食時需注意觀察患者吞咽動作后,口腔內有無食物殘留、嗆咳、誤吸發生，若無殘留、嗆咳、誤吸可再次喂食并逐漸加量，遞增至每次進食100～200 ml，在進食量增至每次200 ml/后，如患者在5 min內可以完成進食，且連續3 d無嗆咳和誤吸，經醫生評估、患者及家屬同意后可拔除鼻胃管。根據吞咽功能恢復情況逐漸調整食物性狀，由糊狀逐漸過渡至軟食。在進食過程中如患者出現嗆咳、誤吸等情況，應立即停止喂食并再次進行安全性評估，之后再次開始訓練。

1.2.2.2 項拔針 協助患者取坐位，消毒局部皮膚后使用0.25 mm×40 mm毫針，取患者頸部雙側風池、翳明、供血穴，針尖稍向內下方，刺入25～38 mm，留針30 min；再取廉泉、金津、玉液穴，向舌根方向刺入25～40 mm，吞咽、發音穴均直刺約8 mm，上述各穴均需快速捻轉行針15 s后出針。如有咳嗽傾向即刻出針，出針后壓迫針孔。項拔針治療1次/d，每周治療5 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 洼田飲水試驗 采用洼田飲水試驗評價兩組吞咽功能障礙，均在康復訓練前及訓練8周后，由經培訓合格的康復醫生進行洼田飲水試驗評定。協助患者取端坐位，指導盡量一次性咽下30 ml溫開水，觀察全部飲完時有無嗆咳、飲水次數和時間。試驗結果分為5級：Ⅰ級，可一次飲完，無嗆咳，記5分；Ⅱ級，需要超過2次吞咽將水飲完，但不伴隨聲音嘶啞或嗆咳，記4分；Ⅲ級，只需一次吞咽動作即可將水全部咽下，但伴有聲音嘶啞或嗆咳，記3分；Ⅳ級，需要超過2次吞咽將水飲完，同時伴有聲音嘶啞或嗆咳，記2分；Ⅴ級，在吞咽過程中不斷咳嗽，很難完全飲完30 ml水，記1分[3-4]。

1.3.2 臨床療效 在康復訓練8周后，洼田飲水試驗結果為Ⅰ級，評定為痊愈；洼田飲水試驗結果較康復訓練前提高2級且相關癥狀改善，評定為顯效；洼田飲水試驗結果較康復訓練前提高1級且相關癥狀緩解，評定為有效；洼田飲水試驗結果無變化，癥狀無改善甚至加重，判定為無效。總有效率(%)=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.3.3 吞咽障礙 在康復訓練前后采用藤島一郎吞咽障礙評分，采取10分制[5]。1分指患者不適合進行任何吞咽訓練且不能經口進食；2分指患者可進行基礎吞咽訓練，但不能經口進食；3分指患者可進行攝食訓練．但不能經口攝食；4分指患者在安慰中可少量攝食，但仍需靜脈營養；5分指患者可經口攝食1～2種食物，仍需部分靜脈營養；6分指患者可經口攝食3種食物，仍需部分靜脈營養；7分指患者能經口攝食3種食物，不需靜脈營養；8分指患者除了特別難咽食物以外均經口進食；9分指患者可經口攝食，尚需臨床觀察指導；10分指患者進食與吞咽功能正常。得分越高表示患者攝食吞咽功能越好。

2 結果

2.1 兩組訓練前后洼田飲水試驗、吞咽障礙評分比較 見表1。

表1 兩組訓練前后洼田飲水試驗、吞咽障礙評分比較(分，

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。

表2 兩組臨床療效比較(例)

3 討論

在腦卒中發生后，可因腦血管梗死或出血導致腦實質受損，進而導致相應腦實質支配的吞咽肌群受到影響，參與吞咽的橫紋肌麻痹、皮質中樞病變使吞咽反射延遲、腦干病變使吞咽運動功能不協調等，導致吞咽功能障礙[6]。吞咽功能障礙的患者正常進食受到嚴重影響，需腸外營養支持，長期吞咽功能障礙引發營養不良、免疫力低下、呼吸道阻塞及肺部感染等嚴重并發癥，還會導致患者出現焦慮、抑郁、悲觀等負性情緒，導致患者生活質量嚴重下降，并對患者治療依從性以及康復和預后帶來不利影響[7]。對腦卒中后吞咽功能障礙患者采取科學有效的康復訓練與治療，促進其吞咽功能的恢復，對改善預后、提高生活質量具有重要意義。

本研究結果顯示，訓練后，兩組洼田飲水試驗評分、吞咽障礙評分均高于訓練前(P<0.05)，且觀察組評分高于對照組(P<0.01)；觀察組臨床療效優于對照組(P<0.01)。對照組采取常規吞咽功能訓練主要包括口腔感覺訓練，口面部肌群訓練，呼吸、咳嗽訓練，發聲訓練等，提高相應感覺神經的敏感度，通過唇部、舌部等口面部肌群訓練運動訓練增強吞咽反射的靈活性，預防咽下肌群的萎縮，以促進吞咽功能的逐漸恢復；呼吸、咳嗽訓練及發聲訓練可以通過清嗓動作對聲帶內收功能進行訓練和加強，起到防止誤吸以及排除呼吸道異物的作用，對吞咽功能可能引發肺部感染有一定的預防作用[8]。直接食物訓練是在患者病情允許且充分評估安全性前提下，盡早訓練患者開口進食，使用含增稠劑的糊狀、順滑、不易離散的食物，降低誤吸及吸入性肺炎發生的風險[9]。通過循序漸進地增加進食量，確保患者安全進食，逐漸恢復吞咽功能，增強患者經口進食能力與信心，對患者康復具有重要意義，相對于常規的吞咽功能訓練效果顯著。

項拔針作為中醫治療腦卒中的常用方法，選取舌咽、迷走神經感覺纖維支配區內穴位，通過針刺穴位促進改善穴位周圍的血液循環及顱底動脈血流狀況，促進建立側支循環，使腦組織缺血缺氧狀況得到改善。針刺產生的刺激可到達中間神經元，促進大腦皮質恢復對皮質腦干束的正常調節，重新建立被破壞的神經反射弧，從而協調和促進吞咽肌群的運動和恢復，起到減輕吞咽障礙的作用[10]。本研究中將聯合應用直接食物訓練與項拔針，從功能及器質的層面共同作用、相互促進。對照組經常規康復訓練吞咽功能有所恢復，但觀察組恢復程度優于對照組，獲得痊愈患者比例更高，提示在對患者開展康復訓練時，應選擇更科學有效的訓練方法，以獲得更滿意的療效，同時避免錯過最佳恢復期，影響康復及預后。

綜上所述，將直接食物訓練與項拔針聯合應用于腦卒中后吞咽功能障礙患者的康復訓練，對患者吞咽功能起有效改善作用，促進患者康復與預后。本研究受研究樣本量小、研究時間短等所限，存在一定局限性，需在今后研究中進一步改進與完善。