日間手術全麻喉罩通氣患者術后呼吸道感染危險因素分析及干預對策

張 麗，徐銘陽，趙永忠

（甘肅省酒泉市人民醫院手術麻醉科，甘肅 酒泉 735000）

喉罩通氣道（LMA）是一種通過置入咽喉部的環形充氣罩形成氣道密封的新型人工通氣道，結構由通氣管和環形封閉罩構成。此類通氣方式介于面罩和氣管導管之間。相較于面罩通氣，LMA 可解放麻醉師雙手，麻醉效果穩定，氣道維持可靠。相較于氣管內插管，LMA 操作簡單、損傷小、并發癥少。近些年，隨著麻醉技術的迅速發展和提升，使LMA 通氣廣泛應用在全麻手術中。從麻醉氣道管理上講，無論哪種麻醉方式，均會將通氣用具經口腔進入呼吸道，存在將口腔的細菌帶入呼吸道的可能，引起呼吸道感染[1]。因此，控制口咽部的致病菌是預防全麻通氣患者導致呼吸道感染的有效措施。

1 資料及方法

1.1 一般資料

研究對象是2018 年5 月—2020 年3 月收治的126 例患者參與本次研究，采用交替分組法將上述患者分成三組，分別為A 組（n=42）、B 組（n=42）、C組（n=42）。A 組：男性19 例、女性23 例，年齡：年齡25～73 歲、平均（49.51±12.43）歲；B 組：男性20 例、女性22 例，年齡26～74 歲、平均（49.53±12.47）歲；C組：男性21 例、女性21 例，年齡：年齡27～75 歲、平均（49.59±12.42）歲，三組性別、年齡均無明顯差異，滿足可比性，P＞0.05。

納入標準：（1）無嘔吐、無反流危險的手術，面罩呼吸囊無法維持有效通氣的患者；（2）無需肌肉松弛的四肢全麻手術者；（3）患者對本次研究知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）腹內壓過高者；（2）咽喉部存在感染、呼吸道出血者；（3）小口、大舌或扁桃體異常腫大者；（4）嚴重肥胖者、潛在呼吸道梗阻者。

1.2 方法

（1）采樣時機：A 組采用消博士口腔抑菌液干預，入室后先進行第1 次口咽部采樣，再用消博士口腔抑菌液進行漱口干預，漱口后對其咽部進行第2 次采樣，全麻置入LMA，術后拔出LMA，對LMA 表面進行采樣，同時對拔出后的口咽部進行采樣。B 組采用生理鹽水漱口干預，進入手術室進行第1 次口咽部采樣，接著用0.9%生理鹽水漱口干預，對口咽部進行采樣，全麻置入LMA，術后拔出LMA，對口咽部再進行采樣，同時對拔出的LMA 喉罩表面采樣。C 組患者入室后，無任何干預，在全麻給藥前，取第1 次口咽部標本，手術結束后，拔出LMA，對口咽部進行第2 次采樣，并對拔出的LMA 表面進行采樣。

（2）口腔預處理方法：A 組取消博士口腔抑菌液（生產廠家：山東消博士消毒科技股份有限公司；規格150 mL/瓶），醋酸氯己定含量為0.4g/L±0.04g/L（w/v）10 mL 第1 次在口腔內反復震蕩10 次以上，2 min 左右；第2 次，仰漱，口含藥液30 s 后吐出；第三次將藥液停留在口咽部30 s 后，繼續反復震蕩2min后吐出。

（3）標本采集和檢驗：采樣時，醫護人員使用無菌拭子于患者上顎中點及顎咽弓旋轉1 周采樣，避免拭子接觸其他任何地方，采集完畢，將拭子放置2mL 無菌生理鹽水試管中送檢。標本送往檢驗科，將標本漩渦振蕩混勻器震蕩1 min，搖勻后，用1 μL定量接種環接種至90 mm 直徑的瓊脂平板，嚴格按照說明書執行，培養48 h 后，計算菌落計數n（cfu/μL），按照稀釋倍數確定標本菌落計數N=2n。

1.3 觀察指標

（1）三組3 次采樣咽部標本細菌數量；（2）三組喉罩帶菌數對比。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 三組3 次采樣咽部標本細菌數量對比

三組入室后漱口前，口咽部細菌數量比較，無統計學差異（P＞0.05）；A 組和B 組漱口后與漱口前細菌數量比較，菌數均有所下降，A 組低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組3 次采樣咽部標本細菌數量比較（）

表1 三組3 次采樣咽部標本細菌數量比較（）

注：t、P 為A 組和B 組比。▲與入室后相比，P＜0.05；△與A 組比較，P＜0.05。■與漱口前比較，P＜0.05。

2.2 三組喉罩帶菌數對比

A 組、B 組、C 組的喉罩咽拭子表面細菌數量分別為（0.81±0.36）、（4.54±0.75）、（7.21±0.38），tA-B=29.057,P=0.055；tB-C=20.581；tA-C=79.237，三組比較，皆P＜0.05。

3 討論

全麻喉罩通氣是臨床急救復蘇及全身麻醉過程中常使用的人工氣道方式，以保持氣道通暢，保證患者通氣和氧合的通氣方式。正常人的口腔存在多種菌群，包括正常菌屬、草綠色鏈球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、卡他布蘭漢氏菌、簡單胞菌等。人體口腔解剖結構十分復雜，口腔中的濕度、溫度以及食物殘渣為口腔各個微生物的生長提供了有利的環境。下呼吸道通常是無菌的，稍微有病菌侵入就可能造成感染的發生。全身麻醉時，需開放氣道，這是造成患者呼吸道感染的危險因素。全麻手術前，患者需禁食、禁水以及服用腺體抑制藥物，都會降低了口腔的自潔能力，導致大量致病菌繁殖，喉罩置入操作會將這些細菌帶入下呼吸道，導致呼吸道污染。有研究表明，肺部感染是手術全麻后最常見的并發癥，此感染可造成多臟器功能受損，甚至會導致患者死亡。史愛敏等[2]研究了手術麻醉患者呼吸道感染的相關臨床因素分析及對策研究，通過多因素分析法，結果表明麻醉方式和用藥均會引發呼吸道感染，其中以抗菌藥物的使用、麻醉路徑、麻醉方式為主，說明術前麻醉用藥會造成呼吸道感染[3]。臨床上給予全麻通氣方法有LMA 及氣管插管，LMA是英國倫敦皇家醫院的醫生Archie Brain 在20 世紀80 年代發明的在聲門上通氣裝置，相較于氣管插管，其使用便利，無需喉鏡，操作簡單，避免插入食管，損傷小，在某些手術中可取代氣管插管。LMA 通氣的優點：（1）喉罩采用高壓蒸汽消毒，可反復使用；（2）操作簡便，患者無張口困難，置入喉罩方便，容易固定、不易脫出；（3）無需喉鏡插入、顯露聲門、導管插管等機械刺激，不易造成聲帶損傷、喉頭水腫、喉返神經麻痹等并發癥；（4）無需使用肌松藥，保留自主呼吸，避免肌松藥帶來的不良反應；（5）置入物輕度刺激，分泌物較少，不影響氣管纖毛運動，有利于排痰，可維持氣道自潔功能，術后咳嗽、肺不張、肺炎等并發癥較少；（6）氣道阻力小，患者不宜出現呼吸肌疲勞；（7）需要的麻醉深度較氣管插管者淺，減少麻醉藥用量。但是，LMA 也有缺點，如氣道密閉性比較差，正壓通氣時，容易產生漏氣，漏氣的發生和患者體位、手術時間長短、通氣阻力、頸部緊張度、通氣壓力大小等有關，且氣道和食管距離較近，LMA 置入后于食管口的隔離不充分，麻醉氣體可能經食管進入胃腸道，容易引發嘔吐、反流、誤吸等危險[4]。因此，在使用LMA 通氣時需密切傾聽患者的呼吸聲，以便及時發現反流誤吸現象，及時處理。為了避免漏氣或者氣體進入胃，正壓通氣時，氣道內壓力不宜超過2.0kPa，喉罩對氣管的刺激較小，患者清醒后能自行張口時再拔出喉罩，為了避免喉痙攣，待喉反射消失再置入喉罩；選擇適當大小的喉罩；術中密切關注患者是否有呼吸道梗阻、呼吸道分泌物增多現象[5]。

無論是采用LAM 通氣還是氣管插管通氣，通氣用具均會經口腔進入呼吸道，且將部分口腔定植的病菌帶入呼吸道，增加了感染的概率。因此，控制咽喉部的致病菌是日間手術全麻患者呼吸道感染的預防措施[6]。日間手術患者由于生活習慣不同，每個人的口腔衛生狀況也有一定的差異，術前難以進行強制監督，刷牙效果有限，存在口腔黏附細菌過多的患者，這些患者均增加了日間全麻手術氣道管理引發的感染風險。術前進行口腔干預，可減少口腔粘附細菌量，能積極地預防呼吸道感染[7]。從時間上來說，口腔細菌隨著時間的延長，細菌不斷繁殖，在患者進入手術間后進行口腔干預，可有效抑制口咽部細菌，及時進行通氣裝置的置入，減少了帶入呼吸道的細菌數量。消博士口腔抑菌液是一種由0.02%～0.05%的醋酸氯己定、薄荷油、K.J.T 等組成的殺滅微生物的抑菌液[8]。其為中國軍事醫學科學院教授精心研制。不含乙醇，有K.J.T 生物表面活性離子，可穿透口菌斑細胞核，其有效成分直接作用于細菌內核，殺滅各種導致口腔疾病的白色念珠菌、厭氧菌、金黃色葡萄球菌以及化膿性球菌等致病菌，并抑制其生長，減少醫源性感染及術后感染，達到消除口腔異味的作用[9]。其成分中的氯己定可快速消除口咽部菌斑的細菌定植，可明顯減少口咽部細菌粘附。此外，通過反復含漱震蕩，可沖掉口咽部的部分繁殖的細菌株，起到機械清洗的作用，降低呼吸道感染的概率，消博士口腔抑菌液對口腔黏膜刺激也比較小，少見過敏現象，安全可靠[10]。本研究結果顯示，三組在漱口前咽部細菌數量相比，差異無統計學意義，P＞0.05；漱口后A 組咽部的細菌數顯著低于漱口前，B 組漱口后的口咽部細菌含量略低于漱口前，說明盡管生理鹽水不含針對口腔定植菌的有效成分，但是含漱過程中也起到一些清潔作用，減少一定的細菌量，漱口后的A 組細菌量明顯低于B 組，P＜0.05；干預后的A 組和B 組的喉罩帶菌數低于C 組，P＜0.05。術前入手術室后行口腔預處理，可有效預防術后呼吸道感染。

綜上所述，日間手術全麻喉罩通氣患者術后呼吸道感染危險因素較多，做好術前入手術室后的口腔預處理，可減少將口咽部的細菌帶入呼吸道，降低感染的發生。