日間手術(shù)全麻喉罩通氣患者術(shù)后呼吸道感染危險(xiǎn)因素分析及干預(yù)對(duì)策

張 麗，徐銘陽，趙永忠

（甘肅省酒泉市人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科，甘肅 酒泉 735000）

喉罩通氣道（LMA）是一種通過置入咽喉部的環(huán)形充氣罩形成氣道密封的新型人工通氣道，結(jié)構(gòu)由通氣管和環(huán)形封閉罩構(gòu)成。此類通氣方式介于面罩和氣管導(dǎo)管之間。相較于面罩通氣，LMA 可解放麻醉師雙手，麻醉效果穩(wěn)定，氣道維持可靠。相較于氣管內(nèi)插管，LMA 操作簡(jiǎn)單、損傷小、并發(fā)癥少。近些年，隨著麻醉技術(shù)的迅速發(fā)展和提升，使LMA 通氣廣泛應(yīng)用在全麻手術(shù)中。從麻醉氣道管理上講，無論哪種麻醉方式，均會(huì)將通氣用具經(jīng)口腔進(jìn)入呼吸道，存在將口腔的細(xì)菌帶入呼吸道的可能，引起呼吸道感染[1]。因此，控制口咽部的致病菌是預(yù)防全麻通氣患者導(dǎo)致呼吸道感染的有效措施。

1 資料及方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象是2018 年5 月—2020 年3 月收治的126 例患者參與本次研究，采用交替分組法將上述患者分成三組，分別為A 組（n=42）、B 組（n=42）、C組（n=42）。A 組：男性19 例、女性23 例，年齡：年齡25～73 歲、平均（49.51±12.43）歲；B 組：男性20 例、女性22 例，年齡26～74 歲、平均（49.53±12.47）歲；C組：男性21 例、女性21 例，年齡：年齡27～75 歲、平均（49.59±12.42）歲，三組性別、年齡均無明顯差異，滿足可比性，P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無嘔吐、無反流危險(xiǎn)的手術(shù)，面罩呼吸囊無法維持有效通氣的患者；（2）無需肌肉松弛的四肢全麻手術(shù)者；（3）患者對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹內(nèi)壓過高者；（2）咽喉部存在感染、呼吸道出血者；（3）小口、大舌或扁桃體異常腫大者；（4）嚴(yán)重肥胖者、潛在呼吸道梗阻者。

1.2 方法

（1）采樣時(shí)機(jī)：A 組采用消博士口腔抑菌液干預(yù)，入室后先進(jìn)行第1 次口咽部采樣，再用消博士口腔抑菌液進(jìn)行漱口干預(yù)，漱口后對(duì)其咽部進(jìn)行第2 次采樣，全麻置入LMA，術(shù)后拔出LMA，對(duì)LMA 表面進(jìn)行采樣，同時(shí)對(duì)拔出后的口咽部進(jìn)行采樣。B 組采用生理鹽水漱口干預(yù)，進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行第1 次口咽部采樣，接著用0.9%生理鹽水漱口干預(yù)，對(duì)口咽部進(jìn)行采樣，全麻置入LMA，術(shù)后拔出LMA，對(duì)口咽部再進(jìn)行采樣，同時(shí)對(duì)拔出的LMA 喉罩表面采樣。C 組患者入室后，無任何干預(yù)，在全麻給藥前，取第1 次口咽部標(biāo)本，手術(shù)結(jié)束后，拔出LMA，對(duì)口咽部進(jìn)行第2 次采樣，并對(duì)拔出的LMA 表面進(jìn)行采樣。

（2）口腔預(yù)處理方法：A 組取消博士口腔抑菌液（生產(chǎn)廠家：山東消博士消毒科技股份有限公司；規(guī)格150 mL/瓶），醋酸氯己定含量為0.4g/L±0.04g/L（w/v）10 mL 第1 次在口腔內(nèi)反復(fù)震蕩10 次以上，2 min 左右；第2 次，仰漱，口含藥液30 s 后吐出；第三次將藥液停留在口咽部30 s 后，繼續(xù)反復(fù)震蕩2min后吐出。

（3）標(biāo)本采集和檢驗(yàn)：采樣時(shí)，醫(yī)護(hù)人員使用無菌拭子于患者上顎中點(diǎn)及顎咽弓旋轉(zhuǎn)1 周采樣，避免拭子接觸其他任何地方，采集完畢，將拭子放置2mL 無菌生理鹽水試管中送檢。標(biāo)本送往檢驗(yàn)科，將標(biāo)本漩渦振蕩混勻器震蕩1 min，搖勻后，用1 μL定量接種環(huán)接種至90 mm 直徑的瓊脂平板，嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行，培養(yǎng)48 h 后，計(jì)算菌落計(jì)數(shù)n（cfu/μL），按照稀釋倍數(shù)確定標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)N=2n。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）三組3 次采樣咽部標(biāo)本細(xì)菌數(shù)量；（2）三組喉罩帶菌數(shù)對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三組3 次采樣咽部標(biāo)本細(xì)菌數(shù)量對(duì)比

三組入室后漱口前，口咽部細(xì)菌數(shù)量比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；A 組和B 組漱口后與漱口前細(xì)菌數(shù)量比較，菌數(shù)均有所下降，A 組低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組3 次采樣咽部標(biāo)本細(xì)菌數(shù)量比較（）

表1 三組3 次采樣咽部標(biāo)本細(xì)菌數(shù)量比較（）

注：t、P 為A 組和B 組比。▲與入室后相比，P＜0.05；△與A 組比較，P＜0.05。■與漱口前比較，P＜0.05。

2.2 三組喉罩帶菌數(shù)對(duì)比

A 組、B 組、C 組的喉罩咽拭子表面細(xì)菌數(shù)量分別為（0.81±0.36）、（4.54±0.75）、（7.21±0.38），tA-B=29.057,P=0.055；tB-C=20.581；tA-C=79.237，三組比較，皆P＜0.05。

3 討論

全麻喉罩通氣是臨床急救復(fù)蘇及全身麻醉過程中常使用的人工氣道方式，以保持氣道通暢，保證患者通氣和氧合的通氣方式。正常人的口腔存在多種菌群，包括正常菌屬、草綠色鏈球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、卡他布蘭漢氏菌、簡(jiǎn)單胞菌等。人體口腔解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，口腔中的濕度、溫度以及食物殘?jiān)鼮榭谇桓鱾€(gè)微生物的生長提供了有利的環(huán)境。下呼吸道通常是無菌的，稍微有病菌侵入就可能造成感染的發(fā)生。全身麻醉時(shí)，需開放氣道，這是造成患者呼吸道感染的危險(xiǎn)因素。全麻手術(shù)前，患者需禁食、禁水以及服用腺體抑制藥物，都會(huì)降低了口腔的自潔能力，導(dǎo)致大量致病菌繁殖，喉罩置入操作會(huì)將這些細(xì)菌帶入下呼吸道，導(dǎo)致呼吸道污染。有研究表明，肺部感染是手術(shù)全麻后最常見的并發(fā)癥，此感染可造成多臟器功能受損，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。史愛敏等[2]研究了手術(shù)麻醉患者呼吸道感染的相關(guān)臨床因素分析及對(duì)策研究，通過多因素分析法，結(jié)果表明麻醉方式和用藥均會(huì)引發(fā)呼吸道感染，其中以抗菌藥物的使用、麻醉路徑、麻醉方式為主，說明術(shù)前麻醉用藥會(huì)造成呼吸道感染[3]。臨床上給予全麻通氣方法有LMA 及氣管插管，LMA是英國倫敦皇家醫(yī)院的醫(yī)生Archie Brain 在20 世紀(jì)80 年代發(fā)明的在聲門上通氣裝置，相較于氣管插管，其使用便利，無需喉鏡，操作簡(jiǎn)單，避免插入食管，損傷小，在某些手術(shù)中可取代氣管插管。LMA 通氣的優(yōu)點(diǎn)：（1）喉罩采用高壓蒸汽消毒，可反復(fù)使用；（2）操作簡(jiǎn)便，患者無張口困難，置入喉罩方便，容易固定、不易脫出；（3）無需喉鏡插入、顯露聲門、導(dǎo)管插管等機(jī)械刺激，不易造成聲帶損傷、喉頭水腫、喉返神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥；（4）無需使用肌松藥，保留自主呼吸，避免肌松藥帶來的不良反應(yīng)；（5）置入物輕度刺激，分泌物較少，不影響氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，有利于排痰，可維持氣道自潔功能，術(shù)后咳嗽、肺不張、肺炎等并發(fā)癥較少；（6）氣道阻力小，患者不宜出現(xiàn)呼吸肌疲勞；（7）需要的麻醉深度較氣管插管者淺，減少麻醉藥用量。但是，LMA 也有缺點(diǎn)，如氣道密閉性比較差，正壓通氣時(shí)，容易產(chǎn)生漏氣，漏氣的發(fā)生和患者體位、手術(shù)時(shí)間長短、通氣阻力、頸部緊張度、通氣壓力大小等有關(guān)，且氣道和食管距離較近，LMA 置入后于食管口的隔離不充分，麻醉氣體可能經(jīng)食管進(jìn)入胃腸道，容易引發(fā)嘔吐、反流、誤吸等危險(xiǎn)[4]。因此，在使用LMA 通氣時(shí)需密切傾聽患者的呼吸聲，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)反流誤吸現(xiàn)象，及時(shí)處理。為了避免漏氣或者氣體進(jìn)入胃，正壓通氣時(shí)，氣道內(nèi)壓力不宜超過2.0kPa，喉罩對(duì)氣管的刺激較小，患者清醒后能自行張口時(shí)再拔出喉罩，為了避免喉痙攣，待喉反射消失再置入喉罩；選擇適當(dāng)大小的喉罩；術(shù)中密切關(guān)注患者是否有呼吸道梗阻、呼吸道分泌物增多現(xiàn)象[5]。

無論是采用LAM 通氣還是氣管插管通氣，通氣用具均會(huì)經(jīng)口腔進(jìn)入呼吸道，且將部分口腔定植的病菌帶入呼吸道，增加了感染的概率。因此，控制咽喉部的致病菌是日間手術(shù)全麻患者呼吸道感染的預(yù)防措施[6]。日間手術(shù)患者由于生活習(xí)慣不同，每個(gè)人的口腔衛(wèi)生狀況也有一定的差異，術(shù)前難以進(jìn)行強(qiáng)制監(jiān)督，刷牙效果有限，存在口腔黏附細(xì)菌過多的患者，這些患者均增加了日間全麻手術(shù)氣道管理引發(fā)的感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前進(jìn)行口腔干預(yù)，可減少口腔粘附細(xì)菌量，能積極地預(yù)防呼吸道感染[7]。從時(shí)間上來說，口腔細(xì)菌隨著時(shí)間的延長，細(xì)菌不斷繁殖，在患者進(jìn)入手術(shù)間后進(jìn)行口腔干預(yù)，可有效抑制口咽部細(xì)菌，及時(shí)進(jìn)行通氣裝置的置入，減少了帶入呼吸道的細(xì)菌數(shù)量。消博士口腔抑菌液是一種由0.02%～0.05%的醋酸氯己定、薄荷油、K.J.T 等組成的殺滅微生物的抑菌液[8]。其為中國軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院教授精心研制。不含乙醇，有K.J.T 生物表面活性離子，可穿透口菌斑細(xì)胞核，其有效成分直接作用于細(xì)菌內(nèi)核，殺滅各種導(dǎo)致口腔疾病的白色念珠菌、厭氧菌、金黃色葡萄球菌以及化膿性球菌等致病菌，并抑制其生長，減少醫(yī)源性感染及術(shù)后感染，達(dá)到消除口腔異味的作用[9]。其成分中的氯己定可快速消除口咽部菌斑的細(xì)菌定植，可明顯減少口咽部細(xì)菌粘附。此外，通過反復(fù)含漱震蕩，可沖掉口咽部的部分繁殖的細(xì)菌株，起到機(jī)械清洗的作用，降低呼吸道感染的概率，消博士口腔抑菌液對(duì)口腔黏膜刺激也比較小，少見過敏現(xiàn)象，安全可靠[10]。本研究結(jié)果顯示，三組在漱口前咽部細(xì)菌數(shù)量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；漱口后A 組咽部的細(xì)菌數(shù)顯著低于漱口前，B 組漱口后的口咽部細(xì)菌含量略低于漱口前，說明盡管生理鹽水不含針對(duì)口腔定植菌的有效成分，但是含漱過程中也起到一些清潔作用，減少一定的細(xì)菌量，漱口后的A 組細(xì)菌量明顯低于B 組，P＜0.05；干預(yù)后的A 組和B 組的喉罩帶菌數(shù)低于C 組，P＜0.05。術(shù)前入手術(shù)室后行口腔預(yù)處理，可有效預(yù)防術(shù)后呼吸道感染。

綜上所述，日間手術(shù)全麻喉罩通氣患者術(shù)后呼吸道感染危險(xiǎn)因素較多，做好術(shù)前入手術(shù)室后的口腔預(yù)處理，可減少將口咽部的細(xì)菌帶入呼吸道，降低感染的發(fā)生。