細菌性肝膿腫102例病原菌分布及耐藥性分析

呂倩，王偉，賴曉全，韓穎

作者單位：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，a感染管理科，b肝臟外科，湖北 武漢430030

肝膿腫是肝實質的化膿性感染，1938 年Ochsner 等首次全面系統地研究了該疾病，若得不到適當治療，該疾病引起的死亡率極高。早年引起細菌性肝膿腫的病原菌以大腸埃希菌為主，而現在主要以肺炎克雷白桿菌為主。隨著抗生素的廣泛應用，各種抗生素的耐藥性均有上升趨勢。為明確某醫院細菌性肝膿腫病原菌分布及耐藥情況，統計2017年1月至2019年6月收治的102例細菌性肝膿腫臨床資料，分析其病原菌分布和抗生素的耐藥情況，為指導臨床用藥提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月至2019 年6 月華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院收治的102 例化膿性肝膿腫病人的臨床資料，其中男性有68 例（66.67%），女性34 例（33.33%），年齡（55.36±12.82）歲，年齡范圍為29～81 歲。有73 例病人有基礎疾病，其中肝臟腫瘤36 例（49.32%）、膽道疾病21例（28.77%）、糖尿病10 例（13.70%）、其他腹部手術史6 例（8.22%）。診斷標準：有寒戰、發熱、肝區疼痛、黃疸、乏力等臨床癥狀，結合B 超或CT 檢查，病原學檢查發現相應病原菌，同時排除阿米巴肝膿腫、真菌性肝膿腫及結核性肝膿腫等。

病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》的相關要求。

1.2 研究方法

記錄病人性別、年齡、臨床癥狀與體征、影像學檢查結果、微生物標本類型、病原菌種類、耐藥結果。

1.3 檢測方法

收集病人血、膿液、腹水和引流液等標本，按照常規方法進行微生物培養。菌種鑒定采用VITEK 全自動分析儀（法國生物梅里埃公司），HP/PYP 血培養瓶收集血標本后采用BACTEC 9240血培養儀（美國BECTON DICK INSON 公司）進行培養，其他標本均采用哥倫比亞血培養基（廣州市迪景微生物科技有限公司）進行培養。藥敏試驗培養基為Mueller-Hinton瓊脂培養基（廣州市迪景微生物科技有限公司）。藥敏紙片來源于Oxoid 公司。質控菌株為肺炎克雷伯菌株ATCC700603，大腸埃希菌ATCC 25922，金黃色普通球菌ATCC25923。

1.4 統計學方法

采樣SPSS 22.0 軟件對數據進行統計學分析，計量資料用x ± s 表示，計數資料用例數或百分比表示。

2 結果

2.1 細菌性肝膿腫病人基礎疾病特點

本研究共納入102 例細菌性肝膿腫病人，其中73 例病人存在基礎疾病，肝臟腫瘤36 例（49.32%）、膽道疾病21 例（28.77%）、糖尿病10 例（13.70%）、其他腹部手術史6例（8.22%）。

2.2 標本來源

本研究共收集109 份標本，其中血標本36 份，膿液32 份，引流液25 份，腹水16 份（少數病人肝膿腫破裂，腹腔中會有少許腹水）。

2.3 病原菌分布

102 例肝膿腫病人共分離出128株病原菌，其中革蘭陰性桿菌85 株，以肺炎克雷白桿菌和大腸埃希菌為主，革蘭陽性球菌43 株，以屎腸球菌為主，見表1。

表1 細菌性肝膿腫102例病原菌分布

2.4 革蘭陰性桿菌對常見抗菌藥物的耐藥性分析

本研究共分離出革蘭陰性桿菌85株（66.41%），以肺炎克雷白桿菌和大腸埃希菌為主。肺炎克雷白桿菌對氨芐西林、頭孢呋辛、哌拉西林的耐藥率達到100%，而對頭孢噻肟、頭孢吡肟和慶大霉素耐藥率高于70%，對米諾環素、替加環素、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星等耐藥率低。大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、哌拉西林、頭孢唑林等耐藥率高于70%，而對于頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、美羅培南、阿米卡星、米諾環素、亞胺培南和替加環素耐藥率較低。見表2。

表2 革蘭陰性桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率比較

2.5 革蘭陽性球菌對常見抗菌藥物的耐藥性分析

本研究共分離出革蘭陽性球菌43株（33.59%），其中以屎腸球菌為主，其次為金黃色葡萄球菌。屎腸球菌對青霉素、氨芐西林/舒巴坦、紅霉素、左氧氟沙星、環丙沙星耐藥率較高，對萬古霉素、替加環素、慶大霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥率低。金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素、慶大霉素耐藥率較高，而對復方磺胺甲噁唑、萬古霉素、替加環素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥率低。見表3。

3 討論

隨著現代醫療技術的發展，細菌性肝膿腫的治療方案也在不斷優化，但病人仍然面臨較高的風險。近年來，在全世界范圍內細菌性肝膿腫所導致的死亡率高達6%～19%，細菌性肝膿腫的發生主要是病人免疫力低下，病原菌侵襲所致，其影響因素包括膽道疾病、惡性腫瘤、糖尿病等。引起細菌性肝膿腫的病原菌由20 年前的大腸埃希菌為主逐漸轉變為以肺炎克雷白桿菌為主。肺炎克雷白桿菌因其高毒力、高侵襲力而導致細菌性肝膿腫病人發生嚴重并發癥，已被臨床視為高度危險的病原微生物之一。也有研究表明，大腸埃希菌所導致死亡率比肺炎克雷白桿菌更高。

本研究中，影響細菌性肝膿腫的因素有肝臟腫瘤、膽道疾病、糖尿病和腹部手術史。肝臟腫瘤病人尤其是中晚期，肝功能異常導致血清白蛋白低，病人免疫力低下，容易發生細菌的侵襲性感染。另一方面，肝臟腫瘤病人介入治療，容易導致肝臟組織的局部壞死，形成肝膿腫。膽道疾病一直被認為是細菌性肝膿腫主要的危險因素之一，可能是因為膽道來源的病原菌侵襲肝臟所致。糖尿病病人免疫力低下，同時血管條件差，給肝臟供血的血管不同程度的閉塞會導致肝臟血液循環差，肝臟組織壞死從而形成肝膿腫。腹部手術可能會阻斷肝臟供血最終導致肝膿腫。

表3 革蘭陽性球菌對常見抗菌藥物的耐藥率比較

本研究所涉及的標本來源以血液（33.03%）為主，其次是膿液（29.35%）、引流液（22.94%）、和腹水。而有文獻報道，肝膿腫病人膿液培養陽性率高于血培養，該差別的主要原因在于多數病人以發熱為主要臨床表現，入院后優先做血培養，且多發性小肝膿腫以保守治療為主，在沒有產生膿腫液化的情況下很難獲取膿液標本。對于經久不愈的慢性厚壁肝膿腫、膽源性肝膿腫和肝膿腫破裂等情況，一般需要采取手術治療的方式，術中可以留取膿液培養。對于較大的已經產生液化的肝膿腫，可以采取經皮肝穿刺引流聯合抗生素的治療方式，此時留取引流液培養。少數情況下，病人以肝膿腫破裂入院，此時病人會有少許腹水，可留取腹水培養。

本研究共分離85株革蘭陰性桿菌，其中以肺炎克雷白桿菌和大腸埃希菌為主，這與國內前期報道類似，而革蘭陽性球菌中以屎腸球菌為主，跟國內大多數研究相比，各自均有不同。本研究對主要的革蘭陰性桿菌，即肺炎克雷白桿菌和大腸埃希菌，耐藥性分析發現肺炎克雷白桿菌對氨芐西林、頭孢呋辛、哌拉西林的耐藥率達到100%，而對頭孢噻肟、頭孢吡肟和慶大霉素耐藥率高于70%。近年來，肺炎克雷白桿菌對碳青霉烯耐藥率有明顯上升趨勢，而在本研究中，部分肺炎克雷白桿菌對碳青霉烯耐藥，應引起重視。大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、哌拉西林、頭孢唑林等耐藥率高于70%，如此高的耐藥率可能與抗生素的不合理使用有關。本研究涉及的主要革蘭陽性球菌，即屎腸球菌和金黃色葡萄球菌，隨著利奈唑胺和萬古霉素在臨床的廣泛應用，其耐藥的腸球菌也越來越多，因此不能局限于陳舊的抗革蘭陽性球菌的治療方案。鑒于此，當臨床收治肝膿腫病人時，經驗性使用抗生素可根據歷年來肝膿腫病人病原微生物特點及耐藥性分析來選擇，針對革蘭陰性桿菌應避免單獨選擇三代頭孢，可使用β 內酰胺酶抑制劑或者碳青霉烯類等。對于廣泛耐藥的腸桿菌科細菌，選擇以替加環素為基礎，或以多粘菌素為基礎的聯合治療方案。針對革蘭陽性球菌選用萬古霉素、替加環素、利奈唑胺或替考拉寧等。

總之，細菌性肝膿腫以腸桿菌科細菌為主，且近年來多重耐藥菌有增加趨勢，早期經驗性選擇抗菌藥物時可以結合歷年來該地區肝膿腫病人病原微生物特點及耐藥性分析，選擇合適的抗菌藥物。同時為了避免廣譜抗菌藥物的長期應用造成細菌耐藥和二重感染，應該根據病原學檢測結果及時調整相對敏感的抗生素。