全身炎癥反應綜合征評分、序貫器官衰竭評分、快速膿毒癥相關器官功能障礙評分對急診感染性疾病預后的評估價值

朱夢莉，王智超，張婧，袁琪，張衡，孫茹雪

作者單位：武漢市第一醫院急診醫學科，湖北 武漢430022

感染性疾病是急診科常見疾病，也是引起病人死亡的原因之一；嚴重感染的發生率、病死率較高。因此，早期識別嚴重感染死亡風險較高的病人，對提高生存率具有十分重要作用。序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評分是目前臨床用于評估感染性疾病嚴重程度的常用指標，但較為復雜、費時、費力，不適宜對急診病人的預后進行評估。快速膿毒癥相關器官功能障礙（quick sepsis-related organ failure assessment，qSOFA）是由Seymour 等提出的對感染病人診斷膿毒癥的評分方法。與其他評估工具相比，qSOFA 評分更加簡單，能夠較為快速的完成評估。全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）評分也具有評估指標容易獲得，方法簡單的特點，為此本研究通過評估我院急診科感染性疾病病人的SIRS 評分、SOFA 評分、qSOFA 評分，分析其用于疾病預后的評估意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年10 月至2018 年10 月就診于武漢市第一醫院急診科的感染性疾病病人作為研究對象，共392例。納入標準：明確診斷為感染性疾病。排除標準：①孕期或哺乳期女性；②合并惡性腫瘤的病人；③年齡不足18 歲者；④入院至出院或死亡時間不足24 h 者；⑤病歷資料不完整者等。研究對象根據入院就診28 d 后預后情況分為死亡組和存活組，兩組臨床基線資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已獲得病人或其近親屬知情同意，符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。兩組臨床基線資料見表1。

1.2 方法

根據病歷資料，收集匯總病人的臨床資料數據，具體包括性別、年齡、基礎疾病、生命體征監測結果、確診疾病以及實驗室檢查結果，以入院24 h內的數據作為評估SIRS評分、SOFA評分、qSOFA評分的依據。以出院28 d 時的存活狀態作為結局變量，分別對SIRS評分、SOFA評分、qSOFA評分繪制ROC曲線，分析各自對感染性疾病預后的評估價值。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件分析。其中，正態分布計量資料用x ± s 表示，采用獨立樣本t 檢驗，非正態分布計量資料以中位數及四分位數［M（P，P）］表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ檢驗或Yates校正χ檢驗，繪制ROC曲線，并計算曲線下面積（AUC），采用Hanley-McNeil 方法比較ROC 曲線下面積，通過用約登指數找出最佳截斷點，計算敏感度、特異度等指標，以P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組SIRS 評分、SOFA 評分、qSOFA 評分比較

存活組的SIRS評分、SOFA 評分、qSOFA 評分均低于死亡組（P ＜0.05），見表2。

表2 感染性疾病392例SIRS評分、SOFA評分、qSOFA評分比較/［分，M（P25，P75）］

2.2 SIRS 評分、SOFA 評分、qSOFA 評分對感染性疾病預后情況的評估價值

以入院28 d 后病人的是否存活為因變量（賦值：存活=1，死亡=0），分別以SIRS 評分、SOFA 評分、qSOFA 評分為自變量，進行logistic 回歸分析，得到回歸方程為Logit（P）=3.712－0.436 SIRS－0.302 SOFA－0.587 Ve+0.541 qSOFA，模型中概率值變量pre-1 = 1/［1+exp（-Logit（P）］。并根據logistic 回歸模型中的概率值pre-1 擬合聯合ROC 曲線，結果顯示，qSOFA 評分預測感染性疾病死亡的臨界值為2.0 分，其對應的靈敏度為71.97%，特異度為80.43%，ROC 曲線下面積為0.778（95%CI：0.713～0.843）；SIRS 評分預測感染性疾病死亡的臨界值為2.6 分，其對應的靈敏度為69.08%，特異度為71.74%，ROC 曲線下面積為0.757（95%CI：0.694～0.820）；SOFA 評分預測感染性疾病死亡的臨界值為8.9 分，其對應的靈敏度為73.12%，特異度為78.26%，ROC 曲線下面積為0.794（95% CI：0.733～0.855）；三者聯合應用預測感染性疾病死亡的靈敏度為68.21%，特異度為91.30%，ROC 曲線下面積為0.856（95% CI：0.809～0.903）。提示qSOFA評分≥2分，SIRS評分≥3分，SOFA評分≥9分時，病人預后可能較差。見表3。

3 討論

感染性疾病進一步發展可導致膿毒癥。及早識別死亡風險高的病人，積極采取更具針對性的治療措施，是降低病死率的重要手段之一。qSOFA 及SIRS 評分均能有效評估感染性疾病病人的預后，是急診分診過程中既有用又快速的方法。SOFA評分是危重癥病人臟器功能障礙量化評分的指標。通過對三者對比，分析其評估病人預后的可靠性，為臨床治療提供參考依據。

表1 感染性疾病392例臨床基線資料比較

表3 SIRS評分、SOFA評分、qSOFA評分對感染性疾病預后情況的評估價值

本研究結果顯示，存活組的SIRS評分、SOFA 評分、qSOFA 評分均低于死亡組（P ＜0.05），三者與病人的預后情況具有一定的關聯，與張肖難、張泓的研究結果類似。SIRS 評分預測病人死亡的準確度為69.39%，ROC 曲線下面積為0.757。SIRS 評分通過對病人從體溫、心率、呼吸、外周血計數情況進行簡單綜合評估，可初步篩查病人的炎癥反應程度。但是由于SIRS 評分僅包含4 個簡單參數，用于預后評估的特異性相對較低，可能導致其評估病人預后情況的并不理想。

SOFA 評分對病人的呼吸系統、肝腎功能、神經系統、凝血系統、心血管系統功能狀況進行綜合評估，涵蓋病人多器官系統，用于評估病人的預后情況更為可靠。本研究結果顯示，SOFA 評分用于預測病人死亡的準確度為73.72%，ROC 曲線下面積為0.794，高于SIRS 評分和qSOFA 評分，評估價值最高。王盛標等的研究也顯示，高SOFA 評分是膿毒癥預后不良的獨立危險因素。然而，SOFA 在臨床應用過程中具有一定的局限性，一是由于統計指標較多，不易及時評估病人病情；二是在評估慢性疾病的老年病人中，不易于甄別其屬于原有器官功能障礙還是感染所致。

qSOFA 評分是快速評估感染性疾病的一種方法，通過對病人神志、收縮壓、呼吸頻率的評估，進行判斷。在本研究中，該方法用于病人預后評估中，準確度為72.96%，ROC 曲線下面積介于SIRS 評分和SOFA 之間。汪穎等的研究也發現，SOFA 評分對膿毒癥病人的預后評估價值優于qSOFA 評分，與本研究結果相同。該方法可彌補SOFA 評分及SIRS 評分的不足，評估指標較SOFA 少，方便易行，簡單快速；同時可實現對病人的快速評估。

本研究進一步分析了三者聯合應用，用于評估感染性疾病預后情況的應用價值，發現聯合應用的靈敏度和準確度僅略有下降，但是特異度顯著升高，且聯合應用的ROC 曲線下面積高于三種評分任意一種單獨應用，具有較高的臨床應用價值。分析認為，通過三者的聯合應用，能夠對病人的各項生命體征以及多器官系統進行評估，評估結果更為全面，因而提高了臨床應用價值。

綜上所述，SIRS 評分、SOFA 評分、qSOFA 評分對感染性疾病的預后均具有一定的預測價值，三者的截斷值分別是2.6 分、8.9 分和2.0 分，急診科醫師可根據實際情況選擇快速、實用的評估方法，以及早對感染性病人的預后情況進行預判，從而迅速做出更為恰當有效的處理。