心內膜下心肌活力率對慢性心力衰竭病人心功能的評估價值

葉嫚嫚，張勇，2

作者單位：1安徽醫科大學第一附屬醫院全科醫學科，安徽 合肥230022；

2安徽醫科大學第一附屬醫院東區心血管內科，安徽 合肥231600

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）系各種心臟結構或功能性疾病導致心功能不全的一種綜合征，其具有發病率高、致殘率高、再入院率高和病死率高的特征，嚴重危害人類的生命健康。目前，心衰的癥狀、體征、心臟彩超、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）等是其診斷依據，尋找能夠反映心衰病理生理狀態的客觀指標是當前面臨的主要問題。近年來，人們逐漸認識到心肌能量代謝異常在心衰發病機制中起重要作用，改善心肌能量代謝的藥物也在臨床被廣泛應用，故而能量代謝療法有可能成為CHF的全新的治療方法。

心內膜下心肌活力率（subendocardial viability ratio，SEVR）這一指標最早由Buckberg 等通過動物有創實驗提出，該指標與心內膜下心肌血液供應密切相關，進一步反映心肌能量代謝狀態，其為舒張期壓力-時間指數（diastolic pressure time index，DPTI）與收縮期壓力-時間指數（systolic pressure time index，SPTI）的比值，即SEVR=DPTI/SPTI，研究顯示低SEVR 預示著心血管病發病率和死亡率增高。如今國內外檢測SEVR 主要是通過電子計算機無創脈搏波分析（pulse wave analysis，PWA）技術獲得。

本研究利用無創心血管功能檢測儀檢測186例CHF 及201 例 健 康 體 檢 者 的SEVR，探 討CHF 與SEVR 的相關性，客觀評估CHF 的能量代謝狀況，探尋一個操作上簡便易行、無創可重復智能化的CHF能量代謝評估方法，方便全科醫生在基層醫療實踐中評估和管理慢性心衰病人。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年5 月至2019 年1 月在安徽醫科大學第一附屬醫院健康體檢中心201例體檢者作為健康對照組。納入標準：采用調查問卷方式排除患有心血管疾病、糖尿病、高血脂、服用作用于血管的藥物及有不適癥狀但無明確診斷的體檢者。

選取2019 年2—8 月于安徽醫科大學第一附屬醫院東區心血管內科收治的CHF病人186例作為心衰組。采用NYHA 分級法評估病人心功能，根據NYHA 分級Ⅱ級納入64 例、Ⅲ級67 例、Ⅳ級55 例。排除標準：先天性心臟病、肺源性心臟病、急性心肌梗死（3 個月內）引起的心力衰竭、急性心力衰竭及肝腎功能衰竭病人。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 資料收集

收集兩組入院時性別、年齡、心率（heart rate，HR）、血清學指標及左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF），采用美國產貝克曼全自動生化分析儀測定兩組總膽固醇（total cholesterol ，TC）、三酰甘油（triglyeride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及BNP 水平；使用美國GE公司生產的Vivid7超聲診斷儀檢查記錄LVEF。

1.3 SEVR

檢測方法 采用心血管功能檢測儀（IIM-2010A，中科院合肥智能所），輸入受試者基本信息，在受試對象仰臥位靜息15 min 后開始測量，第一步使用心血管功能檢測儀測肱動脈血壓，每名受試對象測量2次血壓，每次間隔1 min，取2次平均值輸入；第二步進行SEVR 測量，將表面張力傳感器垂直放置于橈動脈搏動最強處，連續記錄12 s 穩定的橈動脈脈搏波，由計算機自動分析獲取SEVR。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件，計數資料用例（%）描述，行χ檢驗；計量資料以x ± s描述，組間比較采用t檢驗，采用Pearson法進行相關性分析，多組間比較采用方差分析。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組年齡、性別相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）；兩組HR、TC、TG、LDLC、HDL-C、SCr、BUN、BNP、LVEF 及SEVR 差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 健康對照組與心衰組臨床資料比較

2.2 兩組SEVR與BNP、LVEF的相關性

在健康對照組中，SEVR分別與BNP、LVEF未見明顯相關性（P ＞0.05）。心衰組SEVR 與BNP 呈負相關（r=-0.448，P＞0.05），隨著BNP的升高，SEVR呈下降趨勢，見圖1；SEVR與LVEF呈正相關性（r=0.574，P ＞0.05），LVEF升高，SEVR呈上升趨勢，見圖2。

圖1 慢性心力衰竭（CHF）病人心內膜下心肌活力率（SEVR）與腦鈉肽（BNP）的相關性

圖2 慢性心力衰竭（CHF）病人心內膜下心肌活力率（SEVR）與左心室射血分數（LVEF）的相關性

2.3 CHF 病人NYHA 分級間SEVR、LVEF、BNP比較

根據NYHA 分級，隨心功能分級的增高，BNP水平逐漸升高，SEVR、LVEF 逐漸下降（P ＜0.05），見表2。

3 討論

CHF 嚴重影響著病人的生活質量，全科醫生在管理基層CHF病人方面發揮著重要的作用。研究顯示，慢性心衰病人在病情穩定后轉至社區，全科醫生對其進行社區規范化管理，可延緩心衰病人心功能的惡化，明顯改善病人的生活質量。目前針對心衰病人常用的檢測方法包括心臟彩超、BNP的測定，這些技術對醫生的專業操作技術要求高及費用相對高，不適宜在基層推廣開展。因此，尋找簡便易行、可靠有效的慢性心衰評估方法對于全科醫生在社區管理、隨訪慢性心衰病人具有重要意義。

表2 慢性心力衰竭（CHF）186例紐約心臟學會（NYHA）分級間心內膜下心肌活力率（SEVR）、左室射血分數（LVEF）、腦鈉肽（BNP）比較/±s

人體的脈搏波信號蘊藏著豐富的心血管系統的病理生理信息，在相關疾病的診斷及預防方面具有重要的價值和意義。目前，應用表面張力傳感器獲取脈搏波再通過PWA 獲取的血流動力學指標的技術比較成熟，已廣泛應用于臨床評估、預防、篩查心血管疾病。國外有學者研究發現血流動力學指標SEVR 下降提示心血管事件增加的潛在病理生理聯系；還有研究者發現在慢性腎臟病病人SEVR＜130%預示著非透析CKD 病人致命和非致命心血管事件發生；也有研究者提出將SEVR作為兒童早期心血管危險的參數。國內有研究用IIM2010A 從橈動脈壓力波形獲取的SEVR 可以提供與頸動脈SEVR 相似的信息，橈動脈SEVR 可能替代頸動脈SEVR 作為評估心血管系統疾病的一項主要指標。有研究已將IIM2010A 應用于健康篩查。其中，SEVR作為一個非侵入性的血流動力學參數，反映了心肌負荷、氧供能量代謝及灌注的情況，是心血管疾病發生風險的預測指標。有研究顯示CHF是由心肌能量代謝異常，從而誘發的一種復雜的代謝性疾病，其發生發展過程常常伴隨著心肌底物的變化和線粒體功能的改變，改善心肌能量代謝可能會為預防治療CHF 提供新思路。本研究運用IIM-2010A測量橈動脈SEVR 與現有的心衰檢測手段BNP、LVEF 對比評價心衰病人的心功能狀態。研究結果顯示，心衰組與健康組比較SEVR 有明顯差異，且心衰組BNP、LVEF水平與SEVR存在一定相關性，另外研究還發現在不同心功能分級間BNP、LVEF 及SEVR均差異有統計學意義，這可能與CHF發生時心臟供血供氧下降，從而心肌底物和線粒體功能發生改變，心肌能量供需失衡有關。SEVR綜合考慮了心衰時的心肌能量代謝情況，進一步量化了心衰的病理生理，是本研究探討出的評價心臟功能的一個新指標，克服NYHA分級的主觀因素偏差，更加全面反映心臟整體功能。另有研究發現除了SEVR 以外的無創血流動力學參數與慢性心力衰竭病人心功能分級也存在相關性，可為CHF 病人的心功能分級提供較為準確的指導。因此，在基層醫療實踐中無創血流動力學參數評估和管理慢性心力衰竭病人具有較為廣闊的應用空間，有待我們進一步探討。

綜上所述，本研究顯示CHF 病人的橈動脈SEVR 水平比健康對照組降低，且隨著CHF 病人的NYHA 分級的增高SEVR 水平逐漸下降，SEVR 水平降低可能與CHF 的發生及嚴重程度有關。SEVR 檢測方法無創、簡單易學，可重復檢測，性價比高，有望作為全科醫生在社區管理CHF 病人心功能的有效評估工具。臨床應密切關注CHF病人SEVR 水平變化，以期為預防心衰的診斷提供有力依據。CHF的發生受多種因素影響，研究結果可能具有一定偏差，下一步應增加樣本量進行驗證。