凍融胚胎移植前血清雌、孕激素水平在體外受精-胚胎移植治療中對妊娠結局的影響

葉希平，潘維君，黃存，張元寶，徐曉蓮，艾風連

作者單位：馬鞍山市婦幼保健院生殖醫學中心，安徽 馬鞍山243000

近年來隨著體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization，IVF-ET）治療技術的日趨成熟，凍胚移植已廣泛應用于IVF-ET 治療中。由于促排卵藥物的使用，易導致病人的血清性激素［促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH）、雌二醇（Estradiol，E）、孕酮（Progesterone，P）等］超出正常生理水平，凍胚移植前是胚胎種植的關鍵時期，血清E、P 水平的變化是否會通過影響子宮內膜容受性進而對妊娠結局產生影響，一直爭論不斷。為此本研究采用回顧性分析的方式，探討IVF-ET治療中凍胚移植前血清E、P 水平對妊娠結局的影響，以期為行IVFET助孕病人臨床治療提供理論依據。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年8 月至2018 年12 月于馬鞍山市婦幼保健院行IVF-ET 助孕治療的病人57 例68 個周期的臨床資料，所有病人均接受凍融胚胎移植。病人年齡范圍23～42 歲，年齡（31.72±6.39）歲，不 孕 年 限1～11 年。納 入 標準：①所有病人臨床資料完整；②體質量40～80 kg，體質量指數1～24 kg/m；③FSH ＜10 U/L；④所有病人均為首次進行IVF-ET治療；⑤夫妻雙方染色體核型均正常；⑥所有病人或近親屬均知情同意且簽署知情同意書。排除標準：①有子宮內膜結核或Ⅲ期、Ⅳ期子宮內膜異位癥；②存在卵巢早衰、子宮畸形或器質性病變；③有卵巢腫瘤手術史；④有宮腔粘連、宮腔積液、子宮內膜炎或子宮肌瘤；⑤有妊娠禁忌證或輔助生育技術禁忌證；⑥對行IVF-ET治療中所使用藥物過敏者。兩組年齡、體質量指數及不孕年限等基線資料比較均差異無統計學意義（均P ＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 凍融胚胎移植方法

所有胚胎均采用玻璃化冷凍法進行胚胎冷凍，胚胎復蘇均采用玻璃化復溫法解凍胚胎，均采取標準操作流程。選擇發育八細胞以上的優質卵裂期胚胎冷凍，移植前1 天解凍胚胎，以單個胚胎中至少一半卵裂球存活作為胚胎復蘇成功的標準，在所有凍融胚胎移植前均采用激光輔助孵化。凍胚內膜準備：所有凍融胚胎移植周期均采用人工周期，于藥物撤退性出血或月經來潮第2 天進行檢查，若血清性激素［FSH、黃體生成激素（luteinizing hormone，LH）、抗苗勒氏管激素（Anti-Mullerian Hormone，AMH）、泌乳素（prolactin，PRL）、E、P 等］處于基礎狀態且盆腔B 超檢查正常，則開始口服戊酸雌二醇片（補佳樂）4 mg/d，并于7 d 后再次進行B 超檢查：若子宮內膜厚度小于7 mm 則將補佳樂劑量加至6～8 mg/d；若子宮內膜厚度超過7 mm 及以上則維持原劑量。當服用補佳樂累計達14 d 后再次進行B 超復查，若宮內膜厚度超過7 mm及以上則加用黃體酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號H33020829）40 mg/d 肌肉注射+黃體酮軟膠囊（安琪坦，Capsugel 公司，H20130336）200 mg/d 陰道給藥誘導子宮內膜充分分泌轉化，并于3 d 后進行凍融胚胎移植。術后直至移植后14 d 則繼續使用黃體支持方案（同上）進行黃體支持。

1.3 觀察指標及評分標準

詳細記錄所有病人年齡、體質量指數、不孕年限、基礎FSH、基礎LH、基礎AMH、基礎PRL、移植前1 天E、移植前1 天P、移植日內膜厚度、周期數、移植胚胎數、優質胚胎數、不孕因素、妊娠結局（主要包括胚胎種植、臨床妊娠及早期流產情況）、空腹血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗指數（HOMA指數HOMA-IR）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）。

移植前1 天清晨空腹靜脈采血約5 mL 于肝素抗凝真空管中，3 000 r/min 離心10 min后（離心半徑10 cm）取上層血清置于-70 ℃冰箱待測。采用HF-180 全自動生化分析儀［購自德卡精密量儀（深圳）有限公司］測定FSH、E、P、空腹血糖、空腹胰島素、HOMA 指數HOMA-IR、血脂（TC、TG、HDL、LDL）。其中測定FSH、LH、AMH、PRL、E、P 采用化學發光法（所用定量測定試劑盒購自上海恪敏生物科技有限公司），測定空腹血糖采用葡萄糖氧化酶法（所用GOD 試劑盒購自浙江藍森生物科技有限公司），測定空腹胰島素采用固相酶聯免疫吸附法（所用人胰島素定量檢測試劑盒由美國E&E 公司提供），并由空腹血糖及空腹胰島素以穩態模型法計算的胰島素抵抗指數（HOMA 指數HOMA-IR），血脂（TC、TG、HDL、LDL）水平采用酶聯免疫吸附試驗（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）（所用ELISA 試劑盒由上海邦奕生物科技有限公司提供）。

種植率（%）=B 超下孕囊數/移植胚胎數×100%，臨床妊娠率（%）＝臨床妊娠周期數/移植總周期數×100%，早期流產率（%）＝早期流產周期數/臨床妊娠周期數×100%。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 21.0 進行分析，計量資料以x ± s 表示，采用t 檢驗，計數資料以例（%）表示，采用χ檢驗，行IVF-ET 助孕病人臨床妊娠的危險因素采用logistic 回歸分析，以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 移植前1 天E水平分組基線資料與妊娠結局比較

根據移植前1 天E水平將所有病人分為E＜150 pg/mL 組22 例（27 個周期）與E≥150 pg/mL 組35 例（41 個周期）。E＜150 pg/mL 組病人移植前1 天E水平明顯低于E≥150 pg/mL 組，種植率、臨床妊娠率均分別明顯低于E≥150 pg/mL 組，且早期流產率明顯高于E≥150 pg/mL 組（均P ＜0.05）；兩組其余基線資料比較均差異無統計學意義（均P ＞0.05）。見表1。

2.2 移植前1天P水平分組基線資料與妊娠結局比較

根據移植前1 天P 水平將所有病人分為P ＜18 ng/mL 組24 例（30 個周期）與P ≥18 ng/mL 組33例（38 個周期）。P ＜18 ng/mL 組病人移植前1 天P水平明顯低于P ≥18 ng/mL組，種植率、臨床妊娠率均分別明顯低于P ≥18 ng/mL 組，且早期流產率明顯高于P≥18 ng/mL 組（均P ＜0.05）；兩組其余基線資料之間比較均差異無統計學意義（均P ＞0.05）。見表2。

2.3 行IVF-ET 助孕病人臨床妊娠的單因素分析

根據行IVF-ET 助孕病人臨床妊娠情況將所有病人分未妊娠組21 例（26 個周期）與臨床妊娠組36 例（42個周期）。單因素分析結果顯示，兩組行IVF-ET助孕病人年齡、體質指數、移植前1 天E、移植前1天P、移植日內膜厚度及HOMA 指數HOMA-IR 比較均差異有統計學意義（均P ＜0.05）。見表3。

2.4 行IVF-ET 助孕病人臨床妊娠危險因素logistic 回歸分析

以行IVF-ET 助孕病人臨床妊娠為因變量，對單因素分析中臨床妊娠的可能危險因素進行logistic 回歸分析，結果顯示年齡、體質量指數、移植前1天E、移植前1d P、移植日內膜厚度及HOMA指數HOMA-IR 為行IVF-ET 助孕病人臨床妊娠的獨立危險因素（均P ＜0.05）。見表4。

3 討論

近年來隨著IVF-ET 治療技術的不斷發展，凍胚移植已廣泛應用于IVF-ET 治療中。在排卵前血清E對子宮內膜增生具有重要的促進作用，在排卵后自然周期的黃體中期血清E形成第二次峰值仍具有重要的作用。臨床研究發現血清E、P 可一起使子宮內膜轉化為分泌期，具有增加子宮肌層血液供應及增厚子宮肌層的效果，有助于增加子宮胎盤血流及胚胎正常發育。

表1 體外受精-胚胎移植前1天E2水平分組基線資料與妊娠結局比較

表2 體外受精-胚胎移植前1天P水平分組基線資料與妊娠結局比較

表3 行IVF-ET助孕病人臨床妊娠的單因素分析/x ± s

表4 行IVF-ET助孕病人臨床妊娠危險因素logistic回歸分析

在本研究中共選取行IVF-ET 助孕治療的病人57 例68 個周期。根據移植前1 天E水平150 pg/mL進行分組，研究結果發現E＜150 pg/mL組病人移植前1d E明顯低于E≥150 pg/mL組，種植率31.82%、臨床妊娠率37.04%均分別明顯低于E≥150 pg/mL組，早期流產率20.00%（3/15）明顯高于E≥150 pg/mL組；除此之外，根據移植前1天P水平18 ng/mL進行分組，研究結果發現P ＜18 ng/mL組病人移植前1d P 明顯低于P ≥18 ng/mL 組，種植率34.04%、臨床妊娠率36.67%均分別明顯低于P ≥18 ng/mL 組，早期流產率18.18%明顯高于P ≥18 ng/mL組。分析其原因如下：在正常生理情況下，子宮內膜周期性改變受血清E、P 調節，周期性E水平增加可對子宮內膜增生起到促進作用；而在排卵后，黃體形成且會分泌P，導致增生期子宮內膜向分泌功能轉化，因此行IVF-ET 助孕病人血清E、P 水平變化可能會影響胚胎移植結局。景原雪等對IVF-ET 術后7 d血清E、P 水平與臨床結局的相關性進行了探討，研究結果發現妊娠組術后7 d 血清E、P 水平均分別明顯高于未妊娠組，E≥150 pg/mL 組病人臨床結局明顯優于E＜150 pg/mL 組，P ≥18 ng/mL 組病人臨床結局明顯優于P ＜18 ng/mL組，表明IVF-ET術后7 d血清E、P 水平可有助于對臨床結局進行預測，且對于血清E、P 水平較低的病人使用外源性雌、孕激素藥物進行輔助治療并不能對妊娠結局進行改善。在本研究中，我們發現隨著行IVF-ET 助孕病人移植前1 天E、P 水平升高，種植率、臨床妊娠率均明顯升高，分析其原因可能是在胚胎移植前我們會對行IVF-ET助孕病人血清E、P水平及子宮內膜等因素進行綜合評估，并排除不能成功的周期有關。

目前行IVF-ET 助孕病人臨床妊娠的影響因素是近年來學者們研究的熱點，李小蘭等也對行IVF-ET病人體外受精/卵胞質內單精子注射-胚胎移植后自然流產相關高危因素進行了logistic 回歸分析，但研究結果發現僅有年齡、體質量指數及HOMA 指數HOMA-IR 為獨立危險因素。在上述研究的基礎上，本研究以行IVF-ET助孕病人臨床妊娠為因變量，對單因素分析中臨床妊娠的可能危險因素進行logistic 回歸分析，結果顯示年齡、體質量指數、移植前1d E、移植前1 d P、移植日內膜厚度及HOMA 指數HOMA-IR 為行IVF-ET 助孕病人臨床妊娠的獨立危險因素，提示病人年齡偏大、體質量指數偏高、移植前1 d E及P 水平過低、移植日內膜厚度偏薄及HOMA 指數HOMA-IR 過高均不利于行IVF-ET 助孕病人妊娠結局。在研究過程中我們還發現HDL 為行IVF-ET 助孕病人臨床妊娠的可能影響因素，但logistic 回歸分析結果發現HDL 并非獨立危險因素。本研究亦存在以下局限性：所選取的樣本數目偏少，研究人員之間的差異可能造成各分類變量統計結果的偏差，因此IVF-ET治療中凍融胚胎移植前1 d 血清E、P 水平對妊娠結局的影響仍有待于擴大樣本數目進行更深入研究。

總之，IVF-ET 治療中凍融胚胎移植前1 天血清E、P 水平可預測妊娠結局，且年齡、體質量指數、移植前1 d E和P、移植日內膜厚度及HOMA 指數HOMA-IR 均為行IVF-ET 助孕病人臨床妊娠的獨立危險因素。