球囊支架不同放置時間對宮腔粘連分離術后復發的預防價值及安全性比較

陳丹丹，石麗萍，盧健翔，孫挺，董瑞，周明

作者單位：深圳市羅湖區人民醫院婦產科，廣東 深圳518001

宮腔粘連（Intrauterine adhesions ，IUA）也稱為Asherman 綜合征，屬于臨床上較為常見的流產后并發癥之一，是引起女性不孕的重要原因。其主要是指因宮腔操作和（或）繼發性感染導致子宮基底層受損，繼而引起宮腔壁的互相粘連，進一步促使宮腔或宮頸管部分閉塞，甚至完全閉塞。該病臨床表現主要以月經量減少，閉經，痛經，反復流產，不孕等多見，對病人的生育功能以及身心健康具有極大的影響。宮腔鏡下宮腔粘連分離術（transcervical resection of adhesion，TCRA）是國內外治療IUA最有效的手段之一，具有臨床效果顯著以及預后較佳的特點，然而，中、重度IUA 病人經該術式治療后仍有較高的粘連復發率。因此，如何有效預防術后粘連復發是手術治療的重要環節，也是目前臨床醫務人員共同關注的熱點。既往，臨床上主要是采用宮腔內置入宮內節育器聯合戊酸雌二醇口服的方式進行術后粘連復發的預防，但效果并不十分理想。本研究對236 例中、重度宮腔粘連病人采用術后放置不同時間的COOK 球囊支架預防粘連復發，對其有效性進行評估，旨在為臨床IUA病人術后復發的預防提供一種可行性方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取從2016 年8 月至2018 年3 月深圳市羅湖區人民醫院收治的237 例IUA 病人作為研究對象，將其按照術后COOK 球囊支架放置時間的不同分成A 組（術后COOK 球囊支架放置時間為5 d）66 例、B 組（術后COOK 球囊支架放置時間為30 d）101 例、C 組（術后COOK 球囊支架放置時間為60 d）69 例。A 組年齡（30.45±3.62）歲，年齡范圍為21～39歲；疾病嚴重程度：中度42例，重度24例。B組年齡（32.17±4.15）歲，年齡范圍為19～42歲；疾病嚴重程度：中度63 例，重度38 例。C 組年齡（31.75±3.78）歲，年齡范圍為22～40 歲；疾病嚴重程度：中度41 例，重度28 例。三組基本資料對比差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）所有研究對象均與1995年歐洲婦科內鏡協會（European Society of Gynecological Endoscopy，ESGE）所制定的IUA 相關診斷標準相符；（2）年齡≥18 周歲；（3）入院前未接受任何相關治療；（4）所有研究對象均于宮腔鏡下行TCRA 治療。排除標準：（1）心、肝、腎等重要臟器發生病變者；（2）交流溝通能力障礙或伴有精神疾病者；（3）正接受其他研究者。本研究已獲得納入對象同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

（1）TCRA 治療：取2 mL 幾丁糖置于宮腔內，并放入J-BS-253000 型宮腔球囊支架（購于美國庫克公司），以宮頸外口水平為標準剪斷球囊導管。術后第1 天開始予以戊酸雌二醇片（補佳樂）口服，使用劑量為4～6 mg/d，以21 d 為1 個周期，后10 d增用地屈孕酮，使用劑量為10 毫克/次，3次/天，連續給藥3個月。（2）COOK 球囊支架放置時間：A 組放置時間為5 d，B 組放置時間為30 d，C 組放置時間為60 d。

1.3 觀察指標

分別比較三組月經改善情況，并發癥發生情況，復發情況以及手術前后IUA 美國生育協會（AFS）評分情況。其中月經改善情況主要是通過病人自身進行對比，將其月經期使用衛生巾的片數作為基礎，病人自行填表，并將既往正常月經模式定為10 分，＜10 分即為月經減少（取其值為月經減少后的基礎值），術后3個月病人月經情況去平均值：10分即為痊愈，在基礎值與10分之間即為好轉，低于基礎值即為無效。將痊愈、好轉人數之和與總人數的百分比記作改善率。并發癥主要囊括生殖道感染、球囊支架脫出或下移、子宮穿孔、球囊支架嵌頓。復發情況主要是于術后4～6 周行門診宮腔鏡檢查確診，判斷有無再粘連。AFS 評分主要內容囊括粘連范圍、粘連類型以及月經情況3個方面，其中粘連范圍評分如下：粘連累及面積＜1/3 記為1分，粘連累及面積在1/3～2/3 之間記為2 分，粘連累及面積＞2/3 記為4 分。粘連類型評分如下：膜性粘連記為1 分，膜性、肌性與結締組織粘連記為2 分，僅見肌性、結締組織粘連記為4 分。月經情況評分如下：正常0 分，月經稀少2 分，閉經4 分。將上述3項評分之和記作最終AFS評分。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 軟件進行，計量資料以x ± s 表示，采用t 檢驗，計數資料以例（%）表示，采用χ檢驗。以P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組月經改善率對比

A、B、C 三組月經改善率分別為45.45%、87.13%、92.75%，B、C 組明顯高于A 組（均P ＜0.05），但B、C 兩組相比，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 宮腔粘連236例宮腔粘連分離術后COOK球囊支架不同放置時間的月經改善率對比

2.2 三組并發癥對比

A、B、C 三組生殖道感染、球囊支架脫出或下移、子宮穿孔、球囊支架嵌頓發生率比較均差異無統計學意義（均P ＞0.05），見表2。

表2 宮腔粘連236例宮腔粘連分離術后COOK球囊支架不同放置時間的并發癥對比/例（%）

2.3 三組術后復發情況對比

A、B、C 三組術后復發率分別為31.82%、9.90%、8.70%，B、C 組明顯低于A 組（均P ＜0.05），但B、C 兩組相比，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表3。

表3 宮腔粘連236例宮腔粘連分離術后COOK球囊支架不同放置時間的術后復發情況對比

2.4 三組手術前后AFS 評分對比

A、B、C 三組術后AFS 評分均低于術前，且B、C 組術后AFS 評分均低于A 組（均P ＜0.05），B、C 兩組相比，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表4。

3 討論

隨著近年來相關宮腔操作日益增多，IUA 的發病率正呈逐年升高趨勢，宮腔鏡是目前臨床上公認的診斷以及治療IUA 的金標準，在臨床上得以廣泛應用。有研究報道證實，針對輕度IUA 病人，于宮腔鏡檢查時予以機械或電極分離便可獲得理想的效果，但對于中、重度IUA病人在進行上述治療后極易復發，復發率可高達60%以上。因此，如何有效降低IUA病人術后粘連復發成為廣大研究學者關注。既往，臨床上主要是通過宮內節育器、FOley球囊導管以及宮腔注射透明質酸或幾丁糖制劑等手段進行IUA 術后粘連復發的預防，但臨床效果均不十分理想。COOK 球囊主要是指由硅膠制成的擬宮腔形態三角形，其在充盈后不但可發揮壓迫止血與屏障的作用，同時可支撐易出現周圍IUA 的宮腔邊緣，促進內膜順著球囊表面生長。然而，隨著近年來相關研究的不斷深入，越來越多的學者發現COOK 球囊放置時間的長短可能對IUA 復發起著不同的作用，值得深入研究。

表4 宮腔粘連236例宮腔粘連分離術后COOK球囊支架不同放置時間的手術前后美國生育協會（AFS）評分對比/（分，x ± s）

本研究結果顯示，A、B、C 三組月經改善率分別為45.45%、87.13%、92.75%，B、C 組明顯高于A 組，這表明了IUA 病人術后放置COOK 球囊支架30 d、60 d的月經改善率明顯高于術后放置COOK 球囊支架5 d。究其原因，筆者認為COOK 球囊支架放置時間的延長可有效鞏固并維持IUA手術重建宮腔的效果，繼而為病人術后月經改善創造了有利條件。此外，A、B、C 三組生殖道感染、球囊支架脫出或下移、子宮穿孔、球囊支架嵌頓發生率對比的差異均不明顯，這說明了IUA 病人術后放置COOK 球囊支架時間的不同所引發的術后并發癥發生風險相當，均有較好的安全性。這在梁嵐等的研究中得到了證實：COOK球囊的擬宮腔形態和體積相對較小的IUA 相比不易被排除，亦不會輕易發生嵌頓，且其可在作為機械屏障的同時保證子宮內壁大面積受壓平衡，從而有利于避免子宮出血的發生。另外，A、B、C 三組術后復發率分別為31.82%、9.90%、8.70%，B、C 組明顯低于A 組（均P＜0.05）。這提示了IUA 病人術后放置COOK 球囊支架30 d、60 d，相比術后放置COOK 球囊支架5 d 可發揮顯著的預防術后復發效果。分析原因，筆者認為IUA 術后受損的宮腔壁會在短時間內發生不同程度的炎癥反應，且在2～3 d 內出現肌纖維母細胞的增生，5～6 d 成纖維細胞開始產生膠原纖維，且在7 d 后膠原纖維大量形成，從而增加了致密粘連形成的風險。因此，術后屏障支撐時間若果斷或不完全，會導致新的粘連帶再次形成。而B 組、C 組術后COOK 球囊支架放置時間較長，從而有效預防IUA 復發的風險。本文結果還顯示了A、B、C 三組術后AFS 評分均低于術前，且B、C 組術后AFS 評分均低于A 組，這提示了IUA 病人術后放置COOK 球囊支架30 d、60 d，相比術后放置COOK 球囊支架5 d 的預后效果更加明顯。導致該結果的主要原因可能與長時間的COOK球囊支架放置有效促進病人相關功能的恢復有關。需要指出的是，此次研究過程中也存在一些臨床體會：COOK 球囊支架的放置難度相比IUD 等其他預防IUA 再粘連的手段較高，如宮頸擴張不足，極易引起子宮穿孔以及放置失敗。因此，有效的術前宮頸準備在提高放置成功率方面起著至關重要的作用，應予以重視。

綜上所述，IUA 病人術后放置COOK 球囊支架30 d、60 d，相比術后放置COOK球囊支架5 d可獲得更為顯著的預防術后復發效果，且具有較好的安全性較，有利于提高病人的月經改善率以及預后效果。因此，IUA 病人術后放置COOK 球囊支架30 d可作為首選方案。