枕骨大孔減壓術與減壓聯合脊髓空洞分流術治療Arnold-Chiari畸形Ⅰ型合并脊髓空洞癥的Meta分析

馬軍 孫崇毅 張建楠

Arnold-Chiari畸形(Arnold-Chiari malformation，ACM)又稱小腦扁桃體下疝畸形是一種先天性顱頸交界區畸形疾病，是指小腦扁桃體下疝到椎管內或伴有延髓和第四腦室延長下移，從而引起一系列臨床癥狀和體征。流行病學顯示發病率約為1%。脊髓空洞癥(syringomyelia，SM)是一種慢性進行性脊髓病變，Arnold-Chiari畸形50%～70%合并脊髓空洞癥[1]。枕骨大孔減壓術(foramen magnum decompression，FMD)、脊髓空洞分流術(syringo-subarachnoid shunting，SSS)用于治療ACM-SM取得了滿意的近期治療效果[2]。

對象與方法

一、資料

為經臨床癥狀和影像學檢查明確診斷為Arnold-Chiari畸形Ⅰ型合并脊髓空洞癥的兒童及成年病人，基本特征見表1。納入標準：(1)RCT、非隨機對照試驗；(2)癥狀和影像學檢查明確診斷；(3)不限定年齡、性別、種族及地域等，但限定其具體手術方式(枕骨大孔或后顱窩減壓術、枕骨大孔或后顱窩減壓術聯合脊髓空洞分流術)；(4)治療組采用單純枕骨大孔或后顱窩減壓手術方式，對照組采用FMD聯合脊髓空洞分流手術方式。排除標準：無對照的臨床病例報道；非人體研究如動物試驗；腦脊液流體動力學研究；微創等纖維內窺鏡治療。

納入國內外1973～2019年3月已發表的FMD與FMD+SSS相比較治療Arnold-Chiari畸形Ⅰ型合并脊髓空洞癥的所有隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)和非隨機對照試驗。

二、方法

1.干預措施：兩組分別采用FMD和FMD+SSS治療Arnold-Chiari畸形Ⅰ型合并脊髓空洞癥，其他基礎治療相同。

2.主要觀察指標：(1)術后并發癥發生情況。(2)術后感覺、運動、神經功能改善情況。(3)術后疼痛癥狀改善情況。(4)術后MRI觀察空洞減小程度。(5)術后脊柱穩定性變化。

3.評價方法：(1)資料提取：文獻資料應用Review Manager 5.1提供的數據表格，提取資料。由兩名評價者分別獨立完成資料的提取，不同意見通過討論或由第三位研究者審核決定。(2)納入研究的方法學質量評價：偏倚風險評估按照Cochrane協作網的病例對照研究NOS(Newcastle-Qttawa Scales)質量評價方法進行分析評價。偏倚風險評估由兩位研究者獨立完成交叉核對，如有分歧則通過討論或第三位研究者協助解決。

三、統計學分析

以I2<50%，異質性檢驗結果以P>0.10時，為同質性檢驗水準，使用固定效應模型(fixed effect model)計算合并統計量；如亞組間存在統計學異質性，使用隨機效應模型(random effect model)計算合并統計量。如果異質性源于低質量研究時進行敏感性分析，若Meta分析結果顯示差異有統計學意義，則用漏斗圖進行肉眼判斷其對稱性，分析是否存在發表偏倚。計數資料采用OR和95%CI表示，當P值≤0.05時，認為差異具有統計學意義。

結果

1.檢索結果及納入研究的方法學質量：初步檢索獲得相關文獻2 835篇，仔細篩選后最終納入文獻8篇[3-10]，共441例，其中FMD組297例，FMD+SSS組144例。見表1。

2.并發癥發生率：有3篇文獻報道了術后并發癥發生情況共194例，其中FMD組151例，FMD+SSS組43例。異質性分析無顯著異質性，采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示，OR合并=0.82，95%CI為0.39～1.72，Z=0.52(P=0.60)，兩組病人術后并發癥發生率比較差異無統計學意義。見圖1。

圖1 術后并發癥發生率森林圖

圖2 術后頸痛/頭痛改善情況森林圖

4.術后疼痛改善情況：包括頸部疼痛和頭痛，共有2有篇文獻報道[6,8]了術后疼痛癥狀改善情況共71例，其中FMD組54例，FMD+SSS組17例。異質性分析無顯著異質性，采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示，OR合并=0.91，95%CI為0.26～3.16，Z=0.14(P=0.89)，兩組病人術后頸部疼痛和頭痛癥狀改善情況比較差異無統計學意義。見圖2。

5.術后MRI觀察空洞減小程度：異質性檢驗均無異質性，采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示：空洞縮小：OR合并=0.70，95%CI為0.28～1.73，Z=0.78(P=0.44)；空洞無明顯變化：OR合并=1.43，95%CI為0.58～3.56，Z=0.78(P=0.44)。合并后兩組間差異在術后MRI觀察空洞減小程度上無統計學意義。

6.術后脊柱穩定性變化 ：目前僅有少數文獻報道這一結局指標變化[3,7,13]，但隨訪臨床病人發現術后頸部及脊柱失穩情況時有發生。大骨窗減壓術后長期使小腦因失去骨性支持而逐漸向后下移位、腦部發沉，從而再次使腦脊液循環受阻，出現新的臨床癥狀甚至原有癥狀的加重。小骨窗減壓約為(3×3)cm2即可達到相同的治療效果，從而避免了大范圍的顱頸交界區減壓造成的脊柱失穩。

討論

FMD的目的從根本上講是解除后顱窩的狹小，解除其對顱神經和周圍鄰近組織如腦干、小腦的壓迫，改善枕骨大孔區域的腦脊液循環通路。本研究FMD與FMD+SSS相比較手術安全性無明顯差別。本研究分析結果提示單純FMD手術后部分臨床癥狀改善情況優于FMD+SSS。張勇等[14]認為，采取后顱窩減壓，顯微鏡下松解小腦扁桃體粘連，切除下疝的小腦扁桃體，正中孔開放+硬膜擴大修補手術同樣取得較好的臨床效果。對于年輕病人，早期診斷及治療兩種手術方式均可達到滿意的臨床效果。

綜上所述，當前證據表明，單純FMD與FMD+SSS相比較手術的安全性一致；FMD組術后部分臨床癥狀的改善情況，如感覺障礙改善情況優于FMD+SSS組。由于本系統評價原始研究的質量較低及研究的局限性，建議臨床醫生選擇個體化治療方案，以解決病人的臨床癥狀及病痛為宗旨。