老年乳腺癌圍手術期感染的臨床觀察

馬伯恒 吳穎 王霞

乳腺癌根治術是早期乳腺癌標準手術治療方法，其圍手術期感染可降低癌細胞控制率，提高乳腺皮瓣壞死率，降低手術效果。乳腺癌根治術圍手術期的感染率可高達17%～30%，這一比例在老年乳腺癌病人中增加。我們對老年乳腺癌病人圍手術期的感染特點和影響因素進行分析。

對象與方法

一、對象

我院2016年12月～～2019年10月收治的老年乳腺癌病人100例。年齡65～82歲，中位年齡75歲，平均(76.6±5.1)歲。納入標準：(1)手術前經空芯針活體組織檢查病理明確診斷為浸潤性乳腺癌；(2)根據2003版UICC，病人臨床分期為Ⅰa～Ⅲ期乳腺癌；(3)無其他系統嚴重器質性病變且無轉移灶；(4)女性乳腺癌。排除標準：炎性乳腺癌等特殊類型乳腺癌，年齡<65歲，不符合乳腺癌改良根治術適應證，腫瘤家族史，既往接受乳腺癌治療，精神疾病，正在參與其他研究。病理分期采用2003版UICC制訂的TNM分類標準。病人及其家屬均對研究內容知情并簽署書面研究同意書。

二、方法

1.感染標準： 根據臨床表現及細菌培養結果判斷是否發生圍手術期感染，診斷標準參考《醫院感染診斷標準》：體溫超過38.5℃，血培養或傷口滲出物培養陽性，白細胞水平升高(>1 000/ml)，臨床特征符合感染表現(傷口紅腫、滲出)。

2.細菌培養:取外周血或傷口周圍滲出物進行細菌培養，將樣本接種在培養基上，培養48小時，對所得單個菌落進行形態、生化及血清學反應鑒定。

3.臨床病理資料收集 ：包括年齡(≤75歲，或>75歲)，病理類型(浸潤性導管癌或浸潤性導管癌合并導管內癌)，組織學分級，腫瘤大小，淋巴結轉移，腫瘤部位，手術時間(≤2小時，或>2小時)，合并疾病(糖尿病、高血壓、冠心病)，術前血紅蛋白水平(≤70g/L，或>70 g/L)，術前白蛋白水平(≤35 g/L，或>35 g/L)，住院時間(≤10天，或>10天)，引流管引流量(≤1 000 ml，或>1 000 ml)，分子分型，手術方式(乳腺癌改良根治術、乳腺癌改良根治術加腋窩淋巴結清掃、乳腺癌改良根治術加腋窩淋巴結清掃術加鎖骨上淋巴結清掃術)。

三、 統計學方法

結果

1.老年乳腺癌病人圍手術期感染率：100例病人發生圍手術期感染19例，發生率為19.0%。19例感染病人中，切口感染的比例最高(9例，47.4%)，其次為呼吸道感染(5例，26.3%)，泌尿系統感染(2例，10.4%)，口腔感染(1例，5.3%)，皮膚(1例，5.3%)，靜脈留置導管感染(1例，5.3%)。

2.老年乳腺癌病人圍手術期感染病原菌特點：19例病人中，共檢出病原菌28珠，其中9例為混合感染。28珠病原菌中以革蘭陰性菌最常見(17例，60.7%)，革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌最常見(10例，58.8%)，其次為肺炎克雷伯菌(4例，23.5%)，鮑氏不動桿菌(2例，11.8%)，大腸埃希菌(1例，5.9%)。革蘭陽性菌10例(35.7%)，其中金黃色葡萄球菌6例(60.0%)，溶血葡萄球菌3例(30.0%)，肺炎鏈球菌1例(10.0%)。真菌感染占比例最低(3.6%)。

3.臨床病理因素與感染相關性：老年乳腺癌病人的感染組與未感染組之間的病理類型、組織學分級、腫瘤大小、腫瘤部位、合并高血壓、合并冠心病、分子分型比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組病人年齡、淋巴結轉移情況、手術時間、合并糖尿病、術前血紅蛋白水平、術前白蛋白水平、住院時間、引流管引流量、手術方式比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 臨床病理特征與感染相關性(例， %)

3.老年乳腺癌病人感染的影響因素分析：多因素分析結果顯示，年齡、手術時間、合并糖尿病、術前血紅蛋白水平、術前白蛋白水平、手術方式是老年乳腺癌圍手術期感染的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 老年乳腺癌病人感染的影響因素分析

討論

乳腺癌是威脅女性生命健康的常見惡性腫瘤[1]。發展中國家乳腺癌病人的總人數約占所有乳腺癌病人的50%，約60%的乳腺癌病人死亡發生在發展中國家[2]。全球乳腺癌存活率存在巨大差異，發達國家的乳腺癌病人預計5年生存率為80%，發展中國家則低于40%[3]。手術治療是早期乳腺癌標準治療方法，由于手術時間長、創面大、手術范圍廣，圍手術期感染是乳腺癌根治術常見的并發癥之一。老年乳腺癌病人由于年齡較大，合并疾病較多，免疫力下降，圍手術期感染發生率增加。本研究中，老年乳腺癌病人圍手術期感染率為19.0%，相比較趙燕等[10]研究中14.9%稍高，但差異不大。本研究中，老年乳腺癌病人圍手術期感染的原因最常見于切口感染，其次為呼吸道感染。趙燕等[4]研究顯示，老年乳腺癌患者圍手術期感染的原因最常見于呼吸道感染，其次是切口感染。該結果可能與切口護理不良有關。

本研究中，老年乳腺癌病人圍手術期的感染共檢出28珠病原菌，以革蘭陰性菌最常見，革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌最常見，其次為肺炎克雷伯菌，可能與感染部位為呼吸道感染有關。多因素分析結果顯示，年齡、手術時間、合并糖尿病、術前血紅蛋白水平、術前白蛋白水平、手術方式是老年乳腺癌圍手術期感染的獨立影響因素，提示年齡>75歲、手術時間>2 h、合并糖尿病、術前血紅蛋白水平≤70 g/L、術前白蛋白水平≤35 g/L、乳腺癌改良根治術加腋窩淋巴結清掃術加鎖骨上淋巴結清掃術的老年病人更易發生圍手術期感染。研究結果顯示，手術時間較長、手術范圍較廣以及住院時間長的病人，機體免疫力較低，需長期接受藥物治療，易出現耐藥菌，故更易發生感染[5-6]。術前營養不良使機體處于高代謝應激狀態，炎癥反應增加，肌肉蛋白質代謝誘發，引起感染[7]。因此，臨床治療應重視對高齡、手術時間長、手術范圍廣的病人的術后護理，積極糾正術前營養不良，降低感染發生率。

本研究結果證實，年齡>75歲、手術時間>2 h、合并糖尿病、術前血紅蛋白水平≤70 g/L、術前白蛋白水平≤35 g/L、乳腺癌改良根治術加腋窩淋巴結清掃術加鎖骨上淋巴結清掃術是老年乳腺癌病人發生圍手術期感染的危險因素，提示臨床可在術前糾正血紅蛋白、白蛋白水平，縮短手術時間、控制血糖等，以降低術后感染的發生，有效控制感染[8]。此外還應對年齡>75歲、乳腺癌改良根治術加腋窩淋巴結清掃術加鎖骨上淋巴結清掃術病人進行密切檢測，及早發現感染并處理。本研究中術后感染率較高超過5%，可能與病人差異、圍手術期處理、老年人合并癥較多等有關。