瑞典倦怠綜合征醫療花園設計探究

劉云思，楊傳貴，葉 燕，張 凱

（1.滄州師范學院生命科學學院，河北 滄州061000；2.天津城建大學建筑學院，天津300384）

今天，“健康”被視為一個人的整體狀態，包括個人的整個生存狀況：身體、精神、文化、社會和環境[1]。許多理論和實踐證明自然對人體健康有助益性，自然已經成為人們優化健康、預防疾病以及治療疾病的寶貴資源。2004年，瑞典農場主聯盟啟動了一個全國性研究項目："自然與健康",目的是整合擁有森林、田野、農場和鄉村的場地，構建醫療景觀研究網絡[2]。目前，瑞典的醫療花園已建成300 多處，根據患者的病情、需求和癥狀，作為主要醫療方法的補充和輔助[3]。由于壓力導致人類疾病譜的變化[4]，20世紀70年代,美國臨床心理學家費登伯格(Freudenberger),在研究職業壓力源的過程中提出了倦怠綜合征的概念,用來描述由于長時間工作壓力無法得到有效緩解，個體在心理和生理方面產生的疲勞現象[5-6]。倦怠綜合征，在20世紀90年代初的瑞典成為病假的常見原因，現在已經成為瑞典的國家級疾病[7]。

1 倦怠綜合征

國際疾病分類第10 版(ICD 10)Z.73.0 中，“倦怠”被描述為“完全耗盡的倦怠狀態”，其癥狀表現為身體、精神和社會障礙[8]。除了持續疲勞之外，會出現頭痛、胃腸病，如腸痙攣、腹瀉或心血管疾病，如心跳過快和心率失常。精神上表現為精神功能障礙，難以集中注意力，記憶功能混亂，生活熱情和興趣喪失，變得憤世嫉俗，有攻擊性。對親友和環境日益冷漠，人際關系疏離，脫離社會生活。病情嚴重時患者幾乎無法忍受其他人，極易引發抑郁癥，最終可能導致自殺。

早期對于倦怠綜合征的研究局限于職業倦怠綜合征，特別是針對從事護理職業或學前教師的女性患者，因為男性只需要醉心工作，女性在工作和家庭的角色互換中，將承受更多壓力。近期的研究表明，倦怠綜合征與工作場所、工作內容、性別和年齡無關，在社會工作者、教師、護士、言語治療師、醫生、警察、空姐、管理人員，甚至家庭主婦、學生和失業人員中，都有發生[9-10]。環境壓力和個人承受范圍之間的不平衡是倦怠綜合征發生的決定性因素[7]。這種不平衡包括兩個方面：（1）環境壓力超過人的承受值；（2）環境支持無法抵消環境壓力。環境支持理論 (The Supporting Environment Theory)認為，一個人精神越脆弱，越需要來自周圍環境的支持[11]。1981年，馬斯拉奇(Maslach) 引入倦怠量表 (the Maslach Burnout Inventory)自我評估問卷[7-8]，被廣泛應用于倦怠綜合征的診斷。它由22 個題目組成，評估疲勞程度、人格解體（一種知覺障礙）和自我失望程度。但是這種測試不能代替專業的醫學診斷，應該補充重要的常規身體檢查參數，如血細胞計數、肝功能和腎功能測試、電解質、皮質醇濃度，以及免疫系統和內分泌系統的檢查。

目前醫學上還沒有對倦怠綜合征系統的治療方法，也無法明確區分治療和預防措施，治療方法以藥理學治療和相關的心理治療為主[12]。2002年，瑞典農業大學在校園內建立了阿爾納普醫療花園,其針對倦怠綜合征的自然療法處于世界領先地位,治療成果令人記憶深刻,患者的生理和心理狀態得到了極大的改善,67%的患者準備好重返崗位[13]。倦怠綜合征與慢性疲勞綜合征、抑郁癥、纖維組織肌痛有共病，它在過去的幾十年一直是心理學家和社會學家研究的主題，醫療花園的建設需要社會醫學、臨床醫學、心理學、景觀學、園藝學等跨學科合作，更好的理解倦怠綜合征的發病原因，更有效的研究出系統的治療方法。

2 相關基礎理論

斯蒂格斯多特(Stigsdotter) 提出了兩種參與自然環境的方式:主動參與與被動參與[14]。主動參與自然的益處與羅杰烏爾里希(Roger Ulrich) 的減壓理論(Stress Reduction Theory)和卡普蘭(Kaplan)夫婦的注意力恢復理論(Attention Restoration Theory)契合程度很高[15-16]。斯蒂格斯多特和帕特里克·格蘭(Patrik Grahn) 建立的環境助益性三角模型連接主動和被動參與，結合行動范圍理論、瞭望-庇護理論，對倦怠綜合征患者的需求有更清晰的體會,也為醫療花園的景觀設計提供理論基礎。健康本源學與壓力恢復模型探索優化健康的方法,從根源尋找致病原因和治愈的可能性。

2.1 環境助益性三角模型與梯度挑戰

環境助益性三角模型 (Triangle of Supporting Environments)，分析了心理力量與自然環境、社會交流互動的關系[17](圖1)。人的心理力量越強，對環境的敏感性越低，與社會最容易發生互動。當一個人感到很大壓力持續存在，心理力量持續偏低時，安靜的私密自然環境是最適宜緩解壓力的。心理力量水平的提高，會逐漸減少對安靜且安全的自然環境的依賴，被動參與逐漸過渡到主動參與，即由內向活動、情感參與外向活動、主動參與互動的過渡。這是由低幸福感向高幸福感轉變的過程[18]。

圖1 環境助益性三角模型[11]

患上倦怠綜合征的人，康復初期是非常困難的，他們處在悲傷與憤怒之間，與外界的溝通受阻。這時需要患者的親友對他們提出要求，幫助他們重回社會，因為完成任務會使患者變得自信。醫療花園為患者提供的環境支持是被動參與者的壓力調節劑，使他們可以在短時間內積極應對花園中迷人的風景，從而享受自然中的獨處、沉思和冥想，花園還為主動參與者提供任務，如園藝活動、社交活動和物理治療直接影響患者的直接注意力（圖2和圖3）。克萊爾庫伯馬庫斯在《景觀設計:專類康復花園》一書中提出了"梯度挑戰(Gradient of Challenge)”的概念。它是指花園需要提供連續的環境體驗，從自然的被動體驗到人與自然元素積極互動的主動體驗，是醫療花園整體設計中促進康復的重要方向，反映了治愈患者的過程[14]。

圖2 主動參與與被動參與的環境支持[11]

圖3 梯度挑戰的環境支持[11]

帕特里克·格蘭和斯蒂格斯多特，采用8 種感官感知因素(Perceived Sensory Dimensions，PSDs)(圖4)，針對相關的精神障礙患者進行評估[11]。結果表明，庇護環境、野生環境和寧靜的環境，在康復開始時期特別重要。接下來，豐富的物種、空間和迷人的景色是最重要的，文化和社會在治療后期變得重要。PSDs 的時間順序表明，不同環境和治愈過程之間的聯系，這與環境質量密不可分，6 種環境質量：親切感、封閉性、安全性、熟悉感、路線清晰明確、在不同季節有不同選擇，會讓人們在進入花園使用花園時有舒適的感覺[18]。治療師為倦怠綜合征患者準備由簡單到復雜的任務。最開始僅僅要求患者走進花園，在清晰了解花園結構后嘗試在寧靜的自然區域散步和休息。漸漸地，任務變得具有挑戰性，開始園藝療法和互動交流，在這個過程中患者慢慢恢復自信，增強心理力量。

圖4 感官感知范圍[11]

2.2 行動范圍理論和瞭望-庇護理論

帕特里克·格蘭和他的研究團隊，正在制定一個新的理論：行動范圍理論(Scope of Action Theory)，周圍環境與訪問者在許多水平上進行通信，行動范圍受到兩個因素的影響，最基本的是環境的情感表達，通過景觀、氣味、聲音表現出來；第二個因素是現實恒定性(Reality Constancy)，它自幼兒期開始發展，是一個人的先天記憶和后天認知。這兩個因素緊密結合，構成了我們的選擇框架，這個框架為我們提供了行動范圍[19]。這與地理學家杰伊阿普爾頓(Jay Appleton) 的觀點類似，即：瞭望-庇護理論(Prospect-Refuge Theory),又稱環境美學理論。指人們在藝術和景觀中的審美偏好源于對生存需要的看法[20]。我們能夠對陽光、水、新鮮空氣做出積極反應，也能直觀發現并避免威脅生存的環境。

倦怠綜合征患者，患病前通常是有能力、有創造力的人，他們習慣高效的生活，交流順暢，常被委以重任。當他們過度苛求能力又得不到贊賞時，會超負荷的努力希望得到認可，然而他人對他們成績的判斷存在模糊性，往往與自己的期望值存在差距，這種情況的發生會破壞與環境的溝通平衡。一個健康的人與環境的溝通很容易發生，但是，一旦患有倦怠綜合征，患者會更依賴非人類環境。他們把自然想象成一個耐心的接受者，與自然對話時，不會受到評價和判斷，這時，花園可以概念化為“控制環境”(Holding Environment)，成為一個臨時支持社區[21]，用單純、穩定、美感的自然環境補償修復繁雜、多變、失控的社會環境。

2.3 健康本源論和壓力恢復模型

烏爾里希指出，醫療景觀設計正走向循證設計[22-23]，基于嚴謹的科學證據，達到最佳的預期效果。循證設計起源于循證醫學，以健康本源論為視角[3]。1979年，美裔以色列醫學社會學家安東諾夫斯基(Aaron Antonovsky)，向科學世界介紹了健康本源論[13]，指創造、增強、提高身體和心理的健康狀況，達到最佳的身體狀態[24]。研究發現減少消極狀態不等同于增加積極狀態，保持健康不僅在于預防疾病，而應該優化健康(Optimize Health)。個體取向協調性(Sense of Coherence) 是健康本源論的基礎模型，它指的是內在的需求和行動的目標是一致的，保持本身的和諧感，保持生活的連貫性，則人生取向的一致性越高，創造健康的能力越強[25]。一個人在不同生命段落的內在需求由很多因素決定，造成人生取向不協調的原因也受很多因素影響。古斯塔夫森(Gustafson)提出由自我，環境和他人組成的三角模型(圖5)，三者之間協同互助，概念化這3 個主題，試圖分析人生取向不協調的原因，呈現壓力恢復的本質[26]。自我包括個人生活路徑、情感、認知和活動，環境包括場所特癥、機構和事件，他人有自己的需求和行為特癥。在這三者中感受到最自由的狀態時是壓力恢復最有效的時刻。在醫療花園治療的背景下，信息通過環境和他人釋放，被自我接收，每一個因素都影響壓力的恢復過程，倦怠綜合征患者的認知、情感、活動會在治療的過程中相互作用。因此，需要一個跨學科的團隊，不只為倦怠綜合征患者提供康復場所，還要記錄他們的治療過程和治療效果，分析每個因素對疾病的影響。

圖5 壓力恢復模型 壓力恢復模型[26]

3 實例研究

3.1 阿爾納普醫療花園(Alnarp Healing Garden)

阿爾納普醫療花園建在瑞典農業科學大學內(圖6)，位于瑞典西南部波羅的海附近的肥沃和平坦的農業區。帕特里克·格蘭是該項目的負責人，他與醫學專家、心理學專家、景觀設計師、園藝治療師等密切合作，設計出阿爾納普醫療花園。花園建設的目標是:（1）為患有倦怠綜合征的患者提供不同的園藝治療方案。（2）多學科合作，提供跨學科的研究項目，研究醫療花園為患者帶來康復助益的可操作性。（3）研究人員對花園設計和園藝療法進行科學試驗。（4）提供課題給學生進行研究。根據不同的研究內容分成三個研究組：（1）醫療花園研究組，針對花園的設計形式和景觀元素起到的健康療效。（2）園藝治療研究組，主要針對園藝活動對健康的影響。（3）認知研究組，來訪者的身份背景、性格和參與的活動，花園是否影響他們產生歸屬感和自我認同感。

圖6 阿爾納普醫療花園[13,17]

在花園中接受治療的患者稱為參與者，其中80%是女性，工作人員稱為照顧者，以盡量消除患者病人的身份[27]。治療過程會持續幾個月的時間，參與者首先要樂意參與園藝活動，與園藝治療師一起在花園工作，兩個月為一個療程，需要每周工作4 天，每天工作4 小時。將有一部分患者自愿組成比較組[28]，比較組按照常規方法接受治療，治療涉及10 至12 個月的長期休假，休假期間選擇藥物治療或精神療法治療。研究人員將研究定性和定量技術方面的差異性和相似性，在4 周、8 周、16 周和28 周治療后進行對比評價。

阿爾納普醫療花園占地2 hm2左右,園外的東西方向栽種果樹，與周邊環境隔開，園內由茂盛的喬灌草環繞，自然區域森林景觀效果突出。阿爾納普按照功能分為自然區、園藝療法區和迎賓園，對應提供了內向活動，情感參與活動和外向活動。參與者根據自身心理力量選擇合適的活動區域。首先，自然區是阿爾納普醫療花園面積最大的一個分區，分為草甸區、樹林區和森林區。草甸區被橢圓形綠籬環繞，形成空曠的場地，用來組織活動、自由交流。樹林區的開敞程度介于草甸區和森林區之間，樹木和水面的結合，為訪客提供冥想空間。森林區利用種植圍合空間，形成空間密閉、野味十足的氛圍，并利用一條彎曲的散步道穿過整個森林。園藝療法區有四個種植房，第一個種植房是形狀規則的種植床，規則種植對栽培管理要求不高；第二個種植房是高度、形狀各異的種植床，訪客和研究者可以根據自身條件選擇合適的種植床，也可以測試不同種植床的特點，方便輪椅使用者等特殊人群使用；第三個種植房按照傳統的方式進行種植，主要種植蔬菜；第四個種植房試圖創造可持續生態系統，營造空間豐富的森林景觀。迎賓園位于入口處，是設計整個花園最難設計的區域，設計即要帶給訪客親切感和安全感，又要有足夠的吸引力和趣味性。設計者最終把迎賓園分為社會型和感官型兩部分，社會型為來訪者創造交流的機會，感官型利用陽光、陰影、芳香植物、滴水等元素，制造豐富的感官體驗空間。

花園建設和植物的生長都需要時間，等待花園生長最少需要數年時間。即使如此，設計者依然認為建立阿爾納普醫療花園是十分必要的，設計者把阿爾納普當作實驗室,試圖全面評估設計假設，并跟蹤測試不同治療方案的療效。

3.2 納卡地亞森林醫療花園（Healing Forest Garden Nacadia）

丹麥納卡地亞森林醫療花園借鑒了阿爾納普醫療花園的設計方法,兩者的功能分區類似。納卡地亞森林醫療花園（圖7）是由丹麥哥本哈根大學森林與景觀中心于2007年發起的研究項目，由景觀設計師Ulrika Stigsdotter 領導，希望達到四個目的：a）為有壓力相關疾病的患者提供治療；b）基于自然療法和醫療花園設計，獲得患者恢復健康過程有效的研究數據；c）在醫療花園設計和自然療法領域起到模范作用；d）成為提供健康知識的示范中心。納卡地亞森林醫療花園位于霍斯霍爾姆植物園（H?rsholm Arboretum）內北美和北歐部分，占地面積1 hm2。植物園占地40 hm2，擁有超過2000 種的植物品種，喬灌木以高大茂盛聞名。2010年春天，醫療花園建成，夏天開始接待患者[30]。納卡地亞中人的行為與環境密不可分，解釋為行為環境設置（Behavioral Setting），納卡地亞的醫療景觀設計可以被描述成一個有森林外觀的花園，高大繁茂的喬木灌木和多年生植物營造出了層次豐富的豎向景觀，園內利用植物圍合各功能分區，生態系統完整。按照患者的心理力量特點和生理心理需求，把花園分成4 個區域：

圖7 納卡地亞森林醫療花園[29]

（1）區域1 是森林景觀，植物高大茂盛，圍合空間，患者行走其中，如同在森林中散步，產生被庇護的感覺。在1 區園中設置了散步道，休息座椅，患者可以行走、靜坐，到了秋季，采摘成熟的果實為很多患者帶來樂趣。

（2）區域2 是園藝治療區，緊鄰溫室和建筑。與區域1 的森林景觀相比，需要患者更高程度的參與。通過園藝活動，給患者提供主動參與的機會，是內向活動向外向活動的自然過渡。

（3）區域3 是更加開敞的場地，患者可以自由活動，提供更多交流的機會，完成園藝療法的患者，心理力量得到加強，開敞區域帶來的心理壓力逐漸變小。

（4）區域4 是草坪區，沒有庇護的植物和建筑，是完全開敞的。這里不適合心理力量弱的患者進行活動。

納卡地亞的入口位于北部邊緣（1 區的密閉空間利于內向患者），從那里有一條直通位于西南角溫室的路徑。同時通向溫室東側的管理用房。溫室是園藝療法的重要部分，內部按植物種類分割區域，特別是冬季，能提供多項園藝活動和聚會活動場地。

4 結語

倦怠綜合征醫療花園的治療目的是改善參與者應對壓力的策略，讓他們返回到正常的工作生活中去。康復計劃由醫生、心理學家、園藝治療師和景觀設計師共同制定，康復過程通過刺激所有感官，恢復自我意識，增強心理力量，幫助參與者改善日常生活習慣并創造積極的生活習慣。醫療花園、照顧者和參與者組成了一個“實驗室”，用于嘗試新的研究策略。參與者可以自由選擇，休息或活動，獨處或社交。哈蒂格(Hartig)和馬庫斯指出，投資者對醫療景觀的潛在價值不甚了解，因而會錯過許多投資戶外的機會，醫療花園的建設項目需要與傳統的需求投資競爭以提高自然輔助治療的地位[14]。與此同時，期待出現更多創新且有意義的設計思考，以改善人類的健康狀況，提高人們生活的幸福感。