蓮蕷消癭湯對橋本甲狀腺炎患者外周血TREM2的影響及相關臨床意義

高俊鳳，劉曼曼，胡春平，沈怡華，馮珍鳳，陳見紡，嚴軍*

(1.上海中醫藥大學，上海 201203；2.上海中醫藥大學聯合培養單位,上海市嘉定區中醫醫院，上海 201899)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)是以甲狀腺自身特異性抗體增高，甲狀腺濾泡破壞為主要特征的自身免疫性疾病。近年來，發病率呈上升趨勢。HT的主要臨床表現是甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody,TPO-Ab)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody,TG-Ab)陽性，伴不同程度的甲狀腺腫大，質地硬韌[1]。由于甲狀腺濾泡細胞持續性的破壞，甲狀腺功能減退成為大部分患者的結局，但HT也對部分患者的全身系統產生影響[2]；有研究顯示由于干擾免疫監視，誘發免疫勞逸，本病與惡性甲狀腺腫瘤也有一定的聯系[3-4]。西醫目前并無針對本病病因的治療方法，一旦患者最終出現甲減和亞臨床甲減則需終身服用甲狀腺素。髓樣細胞觸發受體(triggering receptors expressed by myeloid cells，TREM)是一個免疫球蛋白超家族受體，主要在髓樣細胞上表達。迄今為止，所發現的人類TREM主要包括TREM1和TREM2這2個受體，TREM1主要發揮促炎作用，TREM2可通過負向調節免疫反應抑制炎癥的進展[5]，有研究表明TREM2通過調節IL-17、IFN-γ分泌干預HT的疾病進展，提示TREM2在HT的發生發展中起一定作用[6]。蓮蕷消癭湯是上海市嘉定區中醫醫院內分泌科臨床治療橋本甲狀腺炎的經驗方，前期研究證實此方可有效改善HT患者臨床癥狀，降低HT患者TPO-Ab、TG-Ab滴度，但相關機制尚未明確。為此，筆者選用本院132例甲狀腺功能正常HT患者，分組治療并檢測外周血TREM2水平，探討蓮蕷消癭湯治療HT相關作用機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入組病例均來自于2017年1月—2019年7月上海市嘉定區中醫醫院內分泌門診，西醫診斷為甲狀腺功能正常的橋本甲狀腺炎，中醫診斷為癭病,辨證屬肝郁脾虛證的患者，共計132例。遵循隨機、對照、平行的實驗設計原則，將納入的132例患者隨機分成湯藥組44例、西藥組44例以及聯合組44例，由于患者依從性原因造成失訪12例(湯藥組4例、西藥組4例、聯合組4例)，失訪率9.1%，最終完成120例。3組患者基線資料均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 治療前各組患者性別、年齡、病程的比較

1.2 診斷標準

西醫診斷參照2008年中華醫學會內分泌學分會出版的《中國甲狀腺疾病診治指南》[7]中的橋本甲狀腺炎診斷標準；中醫診斷參考2002年中國醫藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]中的肝郁脾虛型癭病的診斷標準。

1.3 納入標準

西醫診斷符合上述橋本甲狀腺炎的診斷標準，且甲狀腺功能正常，并且辨證屬肝郁脾虛證的癭病患者；年齡在18～50歲；近1個月內未接受過中藥制劑等治療；不合并影響觀察本病的其他疾病的患者；知情且依從性良好的患者。

1.4 治療方法

湯藥組給予蓮蕷消癭湯，由本院藥劑科統一煎制，150 mL/包。組方：柴胡6 g，香附10 g，郁金15 g，白芍15 g，炒白術12 g，白茯苓15 g，半夏10 g，浙貝母10 g，穿山龍30 g，白花蛇舌草30 g，重樓10 g，半枝蓮15 g和生甘草6 g。餐后0.5 h口服，150 mL/次，早晚各1次。

西藥組給予硒酵母片(西維爾，牡丹江靈泰藥業股份有限公司，H10940161，50 μg×50片/瓶)，餐后0.5 h口服，早晚各2片。

聯合組給予蓮蕷消癭湯和硒酵母片，服法同上。

3組均連續服藥6周為1個療程，共需治療2個療程。

1.5 觀察指標

安全性指標：生命體征(體溫、血壓、心率、呼吸、脈搏)，病程，伴隨疾病等；甲狀腺功能及相關因子：FT3、FT4、TSH、TPO-Ab 、TG-Ab由化學發光免疫法測定；IL-17、IFN-γ的表達量：由酶聯免疫吸附法(ELISA)測定；TREM2在PBMC中的水平經流式細胞技術測定。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 甲狀腺功能及TPO-Ab、TG-Ab檢測結果比較

聯合組、湯藥組、西藥組與治療前比較，FT3、FT4、TSH無明顯差異(P>0.05)，差異無統計學意義；TPO-Ab、TG-Ab差異有統計學意義(P<0.05)；治療后各組組間比較：FT3、FT4、TSH差異無統計學意義(P>0.05)；TPO-Ab、TG-Ab聯合組效果最佳，差異有統計學意義(P<0.01)；TPO-Ab、TG-Ab湯藥組與西藥組比較，湯藥組效果更佳，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組患者甲狀腺功能及抗體比較

2.2 血清IL-17、IFN-γ、外周血TREM2檢測結果比較

聯合組、湯藥組血清IL-17、IFN-γ與治療前相比顯著下降，差異均有統計學意義(P<0.01)，西藥組血清IL-17、IFN-γ與治療前相比有下降趨勢，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后組間比較，聯合組血清IL-17、IFN-γ明顯低于湯藥組、西藥組，差異有統計學意義(P<0.01)，湯藥組低于西藥組，差異有統計學意義(P>0.05)，見表3。聯合組、湯藥組外周血TREM2占PBMC比例與治療前相比顯著升高(P<0.05)，西藥組外周血TREM2占PBMC與治療前比較有升高趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)；治療后組間比較，聯合組TREM2在PBMC比例明顯高于湯藥組、西藥組(P<0.05)，湯藥組TREM2在PBMC比例高于西藥組(P<0.05)，見圖1。

表3 各組患者血清IL-17、IFN-γ水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與西藥組治療后比較，ΔP<0.05，ΔΔP<0.01。圖1 各組TREM2占單個核細胞比例(%)

3 討論

HT是一種自身免疫性甲狀腺疾病，起病隱匿，病情發展緩慢。近年來，患病率高達0.8%，患病群體以中青年女性為主[9]。研究發現，隨著病情發展，雖然大多數HT患者的甲狀腺功能正常，但仍有大部分患者最終會變成甲減；由于自身免疫缺陷，患者同時會出現甲狀腺結節、突眼、怕冷、疲乏、便秘等癥狀[10]，而且HT嚴重影響女性生殖健康，易導致甲狀腺乳頭狀癌[4]及其他自身免疫性疾病的發生，嚴重危害生命健康，降低生活質量，故研究甲狀腺功能正常的HT的發病機制以及如何阻止該疾病進一步發展已成為目前的研究熱點。

TREM2是一種跨膜蛋白，是存在于凝集素樣免疫球蛋白超家族的細胞膜表面的信號受體，主要表達于小膠質細胞、樹突狀細胞、巨噬細胞以及破骨細胞等[11]。研究表明，TREM2是體內重要的抗炎受體，可通過影響IFN-γ(interferon-γ,干擾素-γ)、IL-17(Interleukin-17,白介素-17)干預阿爾茨海默癥、帕金森綜合癥等疾病進展過程中的神經炎癥反應[12]。IFN-γ是一種促炎細胞因子，由CD4+T 細胞的輔助性T1細胞亞群等不同類型的細胞產生；CD4+T 細胞的輔助性T1細胞亞群參與炎癥和甲狀腺疾病的發展，與甲狀腺功能減退相關[13]。IL-17是CD4+T細胞的獨特譜系，主要由Th17分泌，Li等[14]發現HT的初診患者中，其局部甲狀腺組織的IL-17 蛋白表達以及血清IL-17 的水平均明顯高于正常人，進一步證實IL-17與HT的病程密切相關。以上研究表明，HT患者的病情嚴重程度與 IL-17、IFN-γ等炎癥因子密切相關，而作為重要的炎癥調控受體TREM2是否通過介導IL-17、IFN-γ參與HT的發生發展，黃園園[6]研究發現HT患者IL-17、IFN-γ水平較正常人群顯著升高，而TREM2水平較正常人群顯著降低；且TREM2水平與IL-17、IFN-γ、TPO-Ab、TG-Ab的表達量呈負相關，TREM2占PBMC的比例越低，IFN-γ、IL-17水平則越高，進一步提示TREM2通過干預IFN-γ、IL-17等參與HT的發展。

近年來，中醫在治療橋本甲狀腺炎方面顯示出獨特的優越性，中醫關于甲狀腺疾病的記載主要歸于“癭病”范疇。《諸病源候論》曰:“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭，動氣增患”“癭者，由憂患氣結所生”。指出癭病的病因主要是情志內傷、飲食水土失宜及體質因素?？v觀文獻，本病初期以氣滯、痰凝為主，日久則肝脾失調，痰瘀互結，最終氣、痰、血相互搏結于頸前。而女子以肝為先天，以血為用，婦女的經、孕、產、乳與肝經氣血密切相關，故遇情志因素，常氣郁痰結，氣滯血瘀，這亦是女性更易患此病原因，故肝郁氣滯為本病發病關鍵，正如王德雙等[15]對60例新診斷HT患者觀察發現肝郁者占81.67%，王小龍等對HT在內的甲狀腺疾病體質學調查表明氣郁是主要的體質類型或主要的兼夾體質類型[16]。而肝郁日久，木旺乘土，肝郁一分，脾虛一分，如影隨形，日久交結津液運行受阻，津凝痰聚，痰氣搏結頸前，日久血脈瘀阻，終致氣、痰、瘀合而為患。另從經脈循行部位而言，足厥陰肝經“循喉嚨之后，上入頏顙”，足太陰脾經“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”，肝、脾二經均經過甲狀腺所處喉咽附近，與甲狀腺密切相關。蓮蕷消癭湯為我科嚴軍主任根據HT病機結合臨床經驗總結出治療肝郁脾虛型甲狀腺功能正常橋本甲狀腺炎的驗方，全方藥物由柴胡、香附、郁金、白芍、炒白術、白茯苓、浙貝母、穿山龍、半夏、白花蛇舌草、重樓、半枝蓮、生甘草組成。柴胡、香附、郁金同用，疏肝解郁行氣之效顯著，白芍柔肝養肝，理氣而不傷陰，炒白術、白茯苓健脾化痰，以杜絕生痰之源；半夏、穿山龍、浙貝母化痰散結消腫；生甘草調和藥性；因“重陰之下，必有伏陽”，加重樓、半枝蓮、白花蛇舌草以“清熱”貫穿始終。全方行氣以助肝用，甘柔以潤肝體，體足則用強，氣無滯澀之弊。健脾助運，游溢水液，水無停滯則痰涎不生?！皻庠龆茫仓梢病保m然治療HT以散結為主，但在整體觀、運動觀的思想指導下，要考慮長期使用香燥之品帶來的傷陰和助熱的弊端，因此運用清熱散結之品，清中有散，“氣有余便是火”，邪熱內生，更灼傷水液，煉津為痰，痰熱互結，壅滯更甚，清熱利于散結，散結有助清熱。

本研究結果表明，蓮蕷消癭湯可有效降低HT患者TPO-Ab、TG-Ab抗體，藥效明顯優于西藥硒酵母組，并可降低血清IL-17、IFN-γ的表達量及顯著升高TREM2在外周血單個核細胞(PBMC)所占的比例，而西藥硒酵母組未見明顯優勢，提示蓮蕷消癭湯可能通過升高HT患者體內TREM2水平，降低血清IL-17、IFN-γ的表達量調節機體免疫功能延緩HT的病程進展。但由于隨訪時間短，樣本量較小，TREM2與HT發病機制尚未完全明確，今后應進行更大樣本量的研究，對其之間的聯系進行深入研究。