人參湯加味治療冠心病穩定型心絞痛的臨床觀察

王瑩威，左澤敏，王博，李昀暉，劉璐菲

(黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

冠心病穩定型心絞痛是由于動脈粥樣硬化或痙攣，引起冠脈管腔狹窄，導致心肌缺血、缺氧或壞死，進而發生胸痛、胸部不適等臨床表現的疾病，是冠心病常見的一種類型。調查顯示，近年來本病的發病率逐年上升，并呈現年輕化趨勢[1]。現代醫學治療本病一般采用擴張冠脈、增加血流量、穩定斑塊、降低心肌耗氧量或外科手術等方法，大量研究發現上述治療措施在短期內可使癥狀明顯改善，但長遠來看則存在副作用大、經濟負擔重、術后復發率高等弊端。中醫學從整體出發，具有標本兼治、個體化治療效果突出、不良反應少等優勢，中西醫結合治療能有效延緩疾病進程[2]。筆者在西醫常規治療的基礎上聯合仲景名方——人參湯加味治療心脾兩虛型冠心病穩定型心絞痛取得顯著效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月—2019年12月黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院門診收治的心脾兩虛型冠心病穩定型心絞痛的患者64例，年齡40～70歲，采用隨機數字表分為對照組和治療組。對照組32例，其中男性17例，女性15例；年齡 (54.39±5.71)歲；病程 (5.14±2.59)年。治療組32例，其中男性19例，女性13例；年齡 (56.89±5.26)歲；病程 (6.36±2.34)年。兩組患者年齡、性別、病程等比較，基線一致，無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照《慢性穩定型心絞痛診斷與治療指南》[3]和加拿大心血管學會(CCS)心絞痛嚴重程度分級標準制定。中醫診斷標準參照《中醫證候鑒別診斷學》及《胸痹(缺血性心臟病)心脾兩虛證辨證標準研究》[4]并結合臨床癥狀擬定。特異性指標:心中悶痛或刺痛；脾虛痰濕體質；苔白滑或白膩；心電圖ST-T改變。共性辨證指標:腹脹、食少納呆、氣短神疲；心悸、失眠多夢；舌淡或有齒痕。同時具備特異性指標和共性指標中的第一項和其他任意一項，即可診斷。

1.3 納入標準

同時符合西醫診斷標準和辨證標準；年齡35～70周歲。本研究經醫院倫理委員會批準，患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

診斷為冠心病穩定型心絞痛以外的其他類型心臟疾病者；頸椎病、甲亢、胃及食管反流等非心臟疾患所致胸痛者；合并肝、腎、血液系統等嚴重原發性疾病者；更年期癥候群；妊娠或哺乳期婦女及精神病患者；對本次實驗用藥過敏者。

1.5 治療方法

所有患者均采用西醫常規治療，包括單硝酸異山梨酯片20 mg，每日1次口服，阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次口服，阿托伐他汀鈣20 mg，每日1次口服。

治療組在對照組的基礎上服用人參湯加味。組方:人參20 g，白術20 g，干姜15 g，炙甘草10 g，薤白15 g，瓜蔞10 g，丹參10 g，元胡10g，對于兼有高血壓病者，可加草決明、珍珠母；血脂高者，加生山楂、首烏；偏于氣虛者，可加黃芪；偏陽虛者加附子、桂枝；心神不安者可加黃精、柏子仁。每日1劑，水煎2次，共取汁300 mL，分早、晚2次餐后服用，治療4周。治療同時，囑患者低鹽、低脂飲食，注意休息，避免吸煙、飲酒等不良嗜好。

1.6 觀察指標

1.6.1 心絞痛發作情況

包括每周發作頻率、每次發作持續時間。

1.6.2 中醫證候積分

根據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]評定，主癥:包括患者的胸悶，胸痛程度，舌苔變化，計分方式由輕度到重度分為無、輕、中、重4個等級，分別記為0分、3分、6分、9分; 次癥:包括患者心悸，腹脹納呆，氣短神疲，失眠多夢等情況，計分方式由輕度到重度分為無、輕、中、重4個等級，分別記為0分、1分、2分、3分。同時關注患者用藥期間的不良反應。

1.6.3 心電圖變化情況

參照《冠心病的心電圖學》[6]冠心病心絞痛心電圖特征及療效評定標準擬定。

1.6.4 血清血脂水平

觀察治療前后總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)水平變化情況。

1.6.5 不良反應

觀察患者用藥期間的不良反應發生情況。

1.7 臨床療效判定標準

顯效：心電圖恢復至正常或大致正常心電圖。有效：缺血性S-T段回升0.05 mv以上，但未達到正常水平，主要導聯倒置T波變淺25%以上。無效：治療前后心電圖未出現明顯的改變。加重：治療后S-T段降低較治療前加重，T波加深，或T波由平坦變為倒置。

1.8 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者心絞痛發作情況比較

治療4周后兩組患者每周心絞痛發作次數、每次持續時間較治療前均減少(P<0.05),差異有統計學意義。兩組比較，治療組減少更為明顯(P<0.05)，差異有統計學意義。見表1。

2.2 兩組患者治療前后中醫證候積分情況比較

經統計學檢驗分析，治療后兩組患者關于胸悶胸痛，舌苔，心悸，氣短神疲，腹脹納呆，失眠多夢評分較治療前均改善(P<0.05)，差異有統計學意義。兩組間比較，治療組癥狀改善更明顯(P<0.05),差異有統計學意義。見表2。

表1 兩組患者心絞痛發作情況比較

注:與治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分情況比較分)

注:與治療前比較，aP<0.05 ；與對照組治療后比較，bP<0.05。

2.3 兩組患者心電圖療效比較

治療后治療組心電圖改善的總有效率為68.75%，對照組為53.12%，治療組優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者心電圖有效率比較[例(%)]

注:與對照組比較，*P<0.05。

2.4 兩組患者治療前后血脂水平比較

與治療前比較，治療后兩組患者TG、TC、LDL-C水平均下降，HDL-C水平上升(P<0.05)。治療組改善程度與對照組比較有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血脂水平比較

2.5 安全性指標及不良反應

兩組患者治療前后血、尿、便常規、肝、腎功能等安全性指標無明顯異常，治療過程中未出現藥物過敏、頭痛、胃腸道不適等不良反應。

3 討論

中醫學認為，冠心病屬于“胸痹”的范疇，病位在心，與肺、肝、脾、腎有關，國醫大師路志正[7]言: “胸中陽氣，又名宗氣，是心、肺二臟功能的總概括。宗氣的強弱，與脾胃的健運與否有直接關系。”并提出“持中央、運四旁”[8]的學術觀點，認為胸痹與心、脾關系密切。脾胃虧虛，運化失常，氣血生化乏源，一方面心臟失于濡養，則出現心悸、心胸隱痛;另一方面，脾虛清陽不升，濁陰不下，集聚胸中，則出現胸悶、氣短。脾氣不足，心氣虛弱，日久不愈，氣損及陽，終致心脾兩虛。脾虛精微物質不能布散，停居中焦，產生痰濕之邪，于是形成了心脾兩虛,內生痰濕, 血脈痹阻的病理狀態[9]。現代研究發現，痰、瘀的形成和脂質代謝異常關系密切[10]，高血脂是誘發冠心病、動脈粥樣硬化的高危因素，眾多醫家以脾為切入點論治血脂異常取得了良好的臨床效果[11]，莊賀等[12]認為,冠心病無論發作期還是緩解期，均可通過調理脾胃杜絕生痰之源，以預防冠心病的發生發展。因此，筆者針對本病心脾兩虛證選用人參湯另加瓜蔞、薤白、丹參、元胡四味藥物治療，以益氣溫陽，化痰祛瘀。

《金匱要略》中記載人參湯為治療“胸痹心中痞，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心”之虛證，開創了脾胃論治的先河[13]。本方人參為君，能大補元氣，可通補胸中宗氣。人參能補脾虛，但其氣微寒，所以需借助干姜辛熱之性[14]，既可制約人參之寒性，又能溫中散寒。白術能健脾燥濕，甘草一可助參、術益氣健脾之力，二可緩急止痛。四藥合用，溫中陽補脾氣，則中焦之寒得熱而化，心脾之虛得溫而復，氣機調達，運化正常而治根本[15]。本方加薤白為治胸痹要藥，行胸陽之壅結，散陰寒之凝滯；瓜蔞甘寒入肺，滌痰散結，理胸中之氣滯，丹參活血祛瘀，清心除煩，另加元胡“行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛”(《本草綱目》)。八味相伍，既可益氣養心健脾以治其本，又可燥濕化痰祛瘀以治其標。現代藥理學研究發現人參具有抑制心肌肥大、抗細胞凋亡、改善血管內皮損傷、抗動脈粥樣硬化等作用，可防治多種心血管疾病[16]，干姜可以預防血栓形成,促進局部血液循環，對抗心律失常，改善心功能[17],白術精提物能降低大鼠血清血脂水平，有效調節血脂代謝紊亂[18],甘草具有抗炎、抗動脈粥樣硬化、抗心律失常的作用[19]，瓜蔞、薤白能抑制LDH和CK水平，明顯改善心肌缺血再灌注后大鼠心肌組織病變[20]。丹參、元胡均能擴張冠脈,增加冠脈血流量，具有抗心肌缺血的作用[21-22]。

本研究結果表明，人參湯加味治療冠心病穩定型心絞痛(心脾兩虛型)效果確切，能夠改善患者的臨床癥狀，改善心電圖異常，調節血脂代謝，有良好的安全性，且不良反應率低，具有臨床應用價值。但由于樣本量較少，跟蹤時間不夠長，無法評估患者遠期及預后，仍需要進一步研究。