中西醫結合治療重癥急性胰腺炎經濟性的meta 分析

劉美，盧云，焦旭，張夢月

（1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072）

0 引言

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是消化系統疾病中較常見的危重疾病，發病率呈逐年升高，AP 的年發病率為（13～45）/10 萬，其病死率在5%-10%[1]，而重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）約占AP 的15%-20%，病死率高達30%-50%[2]，已成為嚴重危及我國人民健康和生命的重大疾病之一，具有病情危重、并發癥多、病死率高等特點。病因方面，目前仍以膽源性為主（平均45%），酒精和高脂血癥緊隨其后[3]，男女比例相當，酒精性胰腺炎多為男性，而膽源性則以女性比例略高。西醫在治療上，多采用胃腸減壓、注射新斯的明等促胃腸動力藥物，但療效不明顯且副作用較多，費用較高。本研究采用Meta 分析評價中醫藥治療重癥急性胰腺炎的經濟性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

文獻主要包括公開發表的及灰色文獻、在研資料，通過數據庫檢索、人工檢索、其他等途徑獲取文獻。盡可能涵蓋所有相關文獻且文獻質量較高，以保證文獻查準率，主要使用在線數據庫檢索，內容包括期刊、雜志、學位論文、學術會議等，主要語種為中文。

1.2 檢索策略

主要通過計算機檢索CNKI、VIP、W.F 等中文數據庫中相關內容，檢索起止日期為各數據庫的最早起始日期至2020年3 月為止。檢索詞：“中醫”、“中西醫”、“中藥”、“急性胰腺炎”、“重癥急性胰腺炎”、“meta 分析”、“系統評價”分別采用關鍵詞、主題詞交替檢索。

1.3 納入文獻標準

①中醫藥或中西醫結合與單純西藥對比治療急性重癥胰腺炎的 meta 分析；②文獻為臨床隨機對照試驗；③診斷符合國際或國內SAP 診斷標準[1,2]的患者；④用藥途徑不作限制。

1.4 排除文獻標志

①非隨機對照實驗；②排除重復研究、與研究目的不一致的文獻；③動物實驗性研究、綜述以及無法提取數據的文獻資料。

1.5 文獻篩選與數據提取

使用到的工具主要有NoteExpress 與Excel。2 名研究人員分別獨立進行數據檢索并納入，采用統一標準表格開展數據提取，包括提取納入RCT 的發表時間、作者、隨即方法、干預方法、樣本量、報告結局等；通過第三方協商解決有爭議的RCTs。

1.6 系統評價的方法

此次研究中使用的工具主要是Cochrane 協作網推薦使用的ReviewManager 軟件5.3 版本（簡稱RevMan5.3）。

1）方法學質量評價：資料分析與質量評價參照Jadad 量表[4]，對入選文獻進行質量評價。Jadad 積分≥3 為高質量研究。本研究納入的13 篇文獻中2 篇 Jadad 積分達到 3 分,大部分為2 分。

2）發表性偏倚分析：繪出漏斗圖，分析所收集的臨床研究資料的分布形態, 判斷是否存在發表性偏倚。

3）合并統計量：Meta 分析的最終目的是對所有納入文獻資料的統計量進行合并得出統計學結論。

2 文獻檢索與篩選結果

此次研究文獻篩選步驟、各步驟納入與排除文獻數目，見下圖1。

深入研究中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普中文期刊數據庫（VIP）、萬方數據資源系統數據庫(“W.F”簡稱)的醫學文獻，按照上述資料來源及檢索方法，共檢出文獻7210篇（CNKI 1694 篇、VIP 2578 篇、萬方2938 篇），通過閱讀文獻題目和摘要及部分文獻內容排除驗案、經驗總結、動物實驗、藥物研究的文獻，最終納入13 篇 RCTs 符合納入、排除標準（SAP11 篇，AP2 篇）。最終共納入病例656 例，試驗組病例335 例+對照組病例321 例。具體文獻特征如下：

3 Meta 分析結果

3.1 住院費用的比較

13 篇[5-17]文獻均報道了中西醫結合組與對照組的住院費用比較，中西醫結合組、對照組患者分別為335、321例。如圖2 左側所示13 篇文獻異質性檢驗Chi2 =1080.08，df=12(P＜0.00001)，I2 =99%，表明存在明顯的異質性，使用隨機效應模型；合并統計量MD 檢驗值 Z=81.83(P＜0.00001)，表明實驗組與對照組之間的差異MD 有統計學意義。圖2 右側散點均處于中線左側，實驗組與對照組的均數差MD＜0，即住院費用實驗組明顯小于對照組。圖3 漏斗圖所示13 枚散點2 枚處于縱坐標中點，其余均處于上方且比較集中，推論此13篇文獻發表偏倚較低。

圖1 文獻篩選流程圖

圖2 住院費用a

圖4 住院時間a

表1 納入文獻基本特征

圖3 住院費用b

圖5 住院時間b

3.2 住院時間的比較

13 篇[5-17]文獻均報道了中西醫結合組與對照組的住院時間比較，中西醫結合組、對照組患者分別為335、321例。如圖2 左側所示13 篇文獻異質性檢驗Chi2 =108.01，df=12(P＜0.00001)，I2 =89%，表明存在明顯的異質性，使用隨機效應模型；合并統計量MD 檢驗值 Z=18.89(P＜0.00001)，表明實驗組與對照組之間的差異MD 有統計學意義。圖4 右側散點均處于中線左側，實驗組與對照組的均數差MD＜0，即住院時間實驗組明顯小于對照組。

圖5 漏斗圖所示13 枚散點1 枚處于縱坐標中點，其余均處于上方且比較集中，推論此13 篇文獻發表偏倚較低。

3.3 死亡率的比較

13 篇文獻中有7 文獻[5,7-9,13,15,17]報道了中西醫結合組與對照組的并發癥發生率比較。如圖6 左側所示7 篇文獻異 質 性 檢 驗Chi2=2.83，df=6(P=0.83)，I2=0%，表 明 同 質 性良好，可使用固定效應模型合并統計量；合并統計量檢驗值Z=3.00(P=0.003)，表明實驗組與對照組比值比數值有統計學意義。圖4 右側散點均處于中線左側，合并統計量比值比＜1，表明實驗組死亡率小于對照組死亡率。

圖6 死亡率比較

3.4 并發癥發生率的比較

13 篇文獻中有6 文獻[5,7，8,13,15,17]報道了中西醫結合組與對照組的并發癥發生率比較，如圖7 左側所示6 篇文獻異質性檢驗Chi2 =1.63，df=5(P=0.90，I2 =0%，表明同質性良好，可使用固定效應模型合并統計量；合并統計量檢驗值Z=3.99(P＜0.00001)，表明實驗組與對照組比值比數值有統計學意義。圖7 右側散點均處于中線左側，合并統計量比值比＜1，表明實驗組并發癥發生率小于對照組并發癥發生率。

圖7 并發癥發生率比較

4 討論

現有研究表明中西醫結合治療急性胰腺炎療效顯著優于西醫單純治療，在腹痛、腹脹、體溫、血鈣、血和尿淀粉酶等關鍵指標的復常時間及總有效率、平均治愈天數、節約住院費用等方面明顯優于西醫組。彭培初[18]等人的“胰膽湯治療急性水腫性胰腺炎臨床分析” 、張清[20]等人“中西醫結合治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察”研究中發現住院費用與住院天數之間呈線性趨勢, 住院費用隨住院天數的增加而增加；李飛波[19]等人“中西醫結合治療急性胰腺炎”的研究中發現重癥急性胰腺炎治療中，單純西醫治療組12 例中，住院天數為（45.8±25.0）天，醫療費用為（32336.4±12540.2）元，并發癥發生率為33.3%，中轉手術率為25.8%；中西醫結合治療組32 例中，住院天數為（25.6±14.8）天，醫療費用為（29868.3±10067.0）元，并發癥發生率、中轉手術率也小于單純西醫治療組，分別為15.1%、9.0%。總而言之，中西醫結合治療急性胰腺炎較單純西醫基礎治療提高療效，降低了社會家庭的經濟負擔。

本研究共納入13 項RCTs，試驗組病例335 例+ 對照組病例321 例。對住院時間、住院費用均隨機效應模型進行meta 分析，中西醫結合組住院費用（MD=-0.38，95% CI[-0.39，-0.37]，P＜0.000 01）、住 院 時 間（MD=-6.35，95% CI[-7.01，-5.68]，P＜0.000 01）均低于西醫基礎對照組，可以認為中西醫結合組可以有效地降低經濟負擔、加快住院周轉率；對死亡率、并發癥發生率均采用固定效應模型進行meta 分析，結果顯示中西醫結合組死亡率（RR=0.32，95% CI[0.15，0.68]，P=0.003）、并 發 癥 發 生 率（RR=0.30，95% CI[0.17，0.54]，P＜0.000 01）均低于對照組，可以認為中醫藥可以有效預防急性胰腺炎并發癥發生，降低死亡率。

綜上所述，中西醫結合治療不但能減少降低住院費用、住院時間，還可減少并發癥的發生，降低死亡率，因此中西醫結合治療急性胰腺炎，尤其是重癥急性胰腺炎，能有效降低住院費用，減輕社會、家庭經濟負擔；縮短住院時間，加快住院周轉率，更好的合理利用衛生資源。由于本研究所納入部分文獻質量不高，大部分研究未實施盲法，多數文獻雖提及隨機化，但并沒有明確描述隨機化的具體實施方法；納入研究僅限于中、英文文獻，可能導致語言偏倚等。還需大樣本量、設計科學、質量高的臨床試驗來證實中醫藥治療急性胰腺炎的經濟效益。